2023老年前列腺增生继发膀胱功能损伤的治疗要点.docx

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1、2023老年前列腺增生继发膀胱功能损伤的治疗要点良性前列腺增生（BPH）是中老年男性最常见的排尿障碍性疾病，发病率随着年龄的增长而升高，常常伴有尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状。常见的良性前列腺增生继发膀胱功能损伤包括逼尿肌过度活动和逼尿肌收缩无力等。为提高临床医生对老年前列腺增生继发膀胱功能损伤的认识,上海市中西医结合学会泌尿男科专委会微创学组组织专家制定了该共识，医脉通整理其中治疗要点如下。BPH继发膀胱损伤的临床表现1 .储尿期症状：主要包括尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁等。2 .排尿期症状：主要包括排尿踌躇、排尿困难、排尿中断、尿线变细等。3 .排尿后症状：主要包括排尿不尽感和尿后

2、滴沥等。BPH只是老年男性出现1UTS的主要原因之一，需要与其他疾病如膀胱疾病（膀胱过度活动症、逼尿肌功能低下、间质性膀胱炎）、尿道疾病（尿道狭窄、尿道结石）、肾脏疾病（肾小管功能障碍）、以及神经系统的疾病（下丘脑功能障碍）等，进行鉴别诊断。老年男性可能合并其他疾病，因此，对部分出现膀胱功能临床表现的老年男性而言，其致病是多因素的。BPH继发膀胱功能损伤的检查病史询问需询问患者：(1)现病史，包括是否有血尿、排便异常、腰酸腰痛、发热、压力性尿失禁等；(2)既往史，例如盆腔及尿道部位的手术夕附史等。体格检查及检验包括直肠指诊、尿液检查、肾功能检查、血清前列腺特异性抗原(PSA)检查以及血糖检查等

3、,评估前列腺增生情况、是否合并尿路感染、肾功能损伤及前列腺癌可能。此外，还应进行神经系统检查以排除神经源性膀胱。超声学检查无创的超声检查是诊断前列腺增生及继发发膀胱病变的重要手段，超声可以了解前列腺形态、大小、突入膀胱的程度，评估膀胱壁有无小梁小室、膀胱结石、残余尿以及上尿路情况等。尿流率和尿动力学检查尿流率检查有2项主要指标，分别是最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(Qave),建议患者尿量在200m1以上时进行检查较为可靠。Qmax正常值为2025m1s,若15m1s时，提示排尿功能受损。尿动力学检查可进一步分析膀胱功能障碍的原因，对于继发膀胱功能损伤的诊断具有非常重要价值。影像学检查泌尿

4、系统CT重建(CTU)等多项影像学检查可以评估前列腺增生导致膀胱功能受损的严重程度，对评估肾盂、输尿管、膀胱的继发损伤具有重要作用。影像尿动力学检查是评价BPH继发膀胱功能损伤的重要标准。此外,对PSA或直肠指诊断异常的部分患者可考虑行前列腺核磁共振检查,以进一步评估前列腺形态并排除前列腺癌的可能。尿道镜膀胱镜检查尿道镜膀胱镜具有一定的创伤，需选择性的使用。该检查可以了解前列腺增大导致的尿道压迫程度、膀胱颈部梗阻、膀胱壁小梁小室、膀胱结石、膀胱肿瘤，以及尿道有无狭窄等情况。BPH继发膀胱功能损伤的药物治疗总目标：在减少药物治疗不良反应的同时延缓继发损伤进展、保持患者较高的生活质量。受体阻滞剂和

5、5遍原酶抑制剂。受体阻滞剂和5斑原酶抑制剂是治疗BPH继发膀胱功能损伤的基础性药物。1受体阻滞剂适用于治疗具有中重度下尿路症状（1UTS）的BPH患者。5赃原酶抑制剂适用于疾病进展风险较高（前列腺体积40m1）的中重度1UTS患者。M受体拮抗剂M受体拮抗剂通过抑制逼尿肌中的M2、M3受体来缓解逼尿肌过度兴奋,降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的储尿期症状。主要用于治疗储尿期症状为主的中重度1UTS患者。针对M2和M3受体的非选择性M受体拮抗剂为托特罗定、奥昔布宁等,选择性M3受体拮抗剂主要有索利那新。治疗过程中应严密随访残余尿量变化，残余尿量15Om1时M受体拮抗剂应慎重应用，逼尿肌收缩无力时

6、不宜应用，尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及对M受体拮抗剂过敏者禁用。3受体激动剂3受体激动剂可选择性激动膀胱的3受体，使逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔，不影响膀胱排空，减少急性尿潴留的情况发生，适用于主要以储尿期症状为主的中重度1UTS患者。注意事项：阳受体激动剂常见不良反应包括高血压、头痛及鼻咽炎等，因此阳受体激动剂禁用于未控制的严重高血压患者（收缩压180mmHg,和/或舒张压11OmmHg）,且服药期间应监测血压。5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂PDE5抑制剂可增加细胞内环磷酸鸟苗水平，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力。目前已批准他达拉非5mg,每日1次，用于男性1UTS治疗。

7、联合治疗方案选择1受体阻滞剂联合5斑原酶抑制剂：适用于具有中重度1UTS症状并且有前列腺增生进展风险的BPH患者（前列腺体积40m111受体阻滞剂联合M受体拮抗剂：适用于以储尿期症状为主的中重度1UTS症状且单用任何一种药物储尿期症状缓解不理想的BPH患者，联合治疗前后必须监测剩余尿量的变化。a1受体阻滞剂联合阳受体激动剂：适用于Od受体阻滞剂单独应用后储尿期症状持续不缓解的BPH患者。1受体阻滞剂联合PDE5抑制剂：对于同时有1UTS和勃起功能障碍的男性，使用PDE5抑制剂和媛体阻滞剂联合治疗比单独使用谩体阻滞剂更有效。a1受体阻滞剂联合演叱斯的明：对BPH合并逼尿肌无力（DU）的患者,两者联合用药可以进一步增加自主排尿率。参考文献：上海市中西医结合学会泌尿男科专委会微创学组.老年前列腺增生继发膀胱功能损伤的治疗与预防措施专家共识（2023版）J.标记免疫分析与临床,2023,29CIO）:1631-1637.