2023胸腔镜微创二尖瓣成形术后再次换瓣的相关因素分析及处理策略.docx

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1、2023胸腔镜微创二尖瓣成形术后再次换瓣的相关因素分析及处理策略引言心脏瓣膜疾病是一类常见的心脏器质性病变，并以二尖瓣疾病为主。随着病情的进展，患者由最初的血流动力学改变逐渐发展为心功能衰竭，甚至导致心源性猝死，严重影响患者的生命健康及生活质量。目前，临床上治疗心脏瓣膜疾病的主要方式为保守治疗和手术治疗。保守治疗以药物治疗为主，该种方式虽能缓解患者的症状，但对重度患者治疗效果较差。随着医学技术的发展，胸腔镜微创技术已广泛运用于外科手术治疗中。研究证实，胸腔镜微创二尖瓣成形术后引流量显著下降，且术中及术后并发症发生率低，具有创伤小、术后恢复较快等特点，已得到广大患者及医护工作者的认可。但随着人口

2、老龄化进程的加快，瓣膜病变进一步进展，术后血流动力学变化等因素导致术后再次换瓣成为不可避免的难题。而成形术后再次换瓣的患者往往存在心功能损伤，且手术所致并发症发生率也较初次手术高。因此本研究通过探讨胸腔镜微创二尖瓣成形术后再次换瓣的相关因素分析及处理策略，旨在为临床上预防术后再次换瓣，及指导再次换瓣手术提供相关资料。1姿料与方法1.1 一般资料回顾性分析2019年3月至2023年12月我院收治的103例胸腔镜微创二尖瓣成形患者，并筛选出术后需要再次换瓣的患者，分析患者再次换瓣主要病因。纳入标准为既往行胸腔镜微创二尖瓣成形术治疗的患者。本研究共纳入103例研究对象，其中男性64例，女性39例，平

3、均年龄57.87.9岁。NYHA分级级4例，HI级80例，IV级19例，并发房颤21例。术前心脏彩超结果显示，平均1VEF%为54.018.84%,平均1AD为5.371.21Cm,平均1VEDD为5.221.19Cm。术前既往史结果显示，合并高血压15例，合并糖尿病11例，合并冠心病4例，合并肺动脉高压27例。见表1。表1患者术前一般资料Tab1e1Genera1informationofpatientsbeforeSurgery指标数值(%)性别男I女64(62.14)39(37.86)年龄(岁)57.8i7.9NYHA分级II级4(3.88)In级.80(77.67)IV级19(18.4

4、5)房颤21(20.39)1VEF(%)54.018.841AD(cm)5.371.211VEDD(cm)5.521.19局血j史15(14.56)糖尿扃更11(10.68)冠心病史4(3.88)肺动脉高压27(26.21)1.2 手术方法所有患者均行胸腔镜二尖瓣成形手术，根据不同术者，分别采用胸腔镜辅助小切口及全胸腔镜的方式，二尖瓣成形均经房间沟切口入路，均采用股动脉插管及颈内静脉、股静脉插管建立体外循环，根据手术的难易程度，分别选择De1Nido或HTK心肌保护液，右侧第四肋间腋前线切口，胸腔镜放置于右侧第四肋间腋中线；其中二尖瓣退行性变92例，二尖瓣风湿性改变11例；合并左房血栓清除15

5、例，左心耳内口封闭21例，同期房颤射频消融17例，同期三尖瓣成形25例，所有患者在开放升主动脉阻断钳前，常规于右心室表面算置临时起搏导线。术后送至监护室观察，予以呼吸机辅助呼吸，并视情况使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。根据血气分析结果调整电解质及内环境。保持引流管畅通，记录尿量。待患者循环系统及呼吸系统稳定后拔除气管插管。1.3 观察指标记录患者术后并发症发生情况。于术前，术后1周，术后3个月术后6个月对患者进行心功能评级，并通过心脏彩超记录患者术前、术后1周、术后3个月及术后6个月患者左室射血分数（1VEF）、左房内径（1AD）以及左室舒张末内径（1VEDD）变化情况以及二尖瓣返流量

6、的变化情况，并筛选出成形术后需要再次换瓣的患者，分析首次成形术后患者再次换瓣的主要病因。1.4 统计分析采用SPSS22.0进行统计分析，计数资料用例数和百分数表示，计量数据用平均值士标准差（）表示。多组间计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用2检验，P0.05时具有统计学差异。2结果2.1 再次换瓣病因分析103例患者中首次手术病因为二尖瓣关闭不全92例，二尖瓣狭窄伴关闭不全11例。成形术后需要再次换瓣，病因为风湿性二尖瓣病变2例，退行性瓣膜病变3例。2.2 不同病因患者一般资料情况不同病因患者一般资料见表2。表2不同病因患者一般资料情况Tab1e2Genera1informat

7、ionofpatientswithdifferentcauses指标风湿性二尖胃病变（A11）退行性皴模病变（n92）杖别男7(63.64)57(61.96)女4(36.36)35(38.04)年舔（岁）51.9*5.258.酒.9NYHA分级II级2(18.18)2(2.17)m级8(72.73)72(7826)v1(9.09)18(】9.5乃虏破8(72.73)13(14.13)高血压史2(18.18)13(14.13)依乐病史2(18.18)9(10.78)5S心病史1(9.09)3(3.26)肺动脉高压8(72.73)19(20.65)2.3 术后并发症情况术后随访6个月，共有2例患者

8、死亡。并发症情况显示，出现肺部感染18例（17.48%）、低氧血症12例（11.65%）、多脏器功能衰竭3例（2.91%）,1例死亡（0.97%）、因出血二次开胸1例（0.97%）、低心排综合征2例（1.94%）、急性左心功能衰竭1例（0.97%）、新发房颤9例（8.74%）o见表3。表3术后并发症情况Tab1e3Postoperativecomp1ications术后并发症例数死亡I肺部感染18(17.48)0(0.00)低氧血症12(11.65)0(0.00)多脏器功能衰竭3(2.91)1(33.33)低心排综合征2(1.94)0(0.00)二次开胸1(0.97%)0(0.00)急性左心功

9、能衰竭1(0.97%)0(0.00)新发房颤9(8.74%)0(0.00)2.4 术前及术后患者NYHA分级情况结果显示，术后1周，术后3个月及术后6个月患者NYHA分级情况均有所改善，且术后6个月患者NYHA改善效果更为明显。见表4o但需要再次换瓣的5位患者,其术后NYHA没有明显改善。表4术前及术后患者NYHA分级情况Tab1e4NYHAc1assificationofpatientsbeforeandafterSUrgeryNYHA分级术前(n=103)术后1周(n=102)术后3个月（n=101）术后6个月（n=101）I级0(0.00)0(0.00)21(20.79)56(55.45

10、)级4(3.88)37(36.27)59(58.42)42(41.58)In级80(77.67)57(55.88)21(20.79)3(2.97)IV级19(18.45)8(7.84)0(0.00)0(0.00)2.5 术前及术后患者1VEF.1AD及1VEDD变化情况结果显示，相较于术前，术后1周，术后3个月及术后6个月患者1VEF水平升高，而1AD及1VEDD水平降低(P0.05)。且相较于术后1周，术后3个月及术后6个月患者1VEF水平更高，而1AD及1VEDD水平更低(P0.05)。见表5。但需要再次换瓣的5位患者，其术中经食管超声(TEE)即显示轻度及轻度+返流，术后一周的经胸超声(

11、TTE)显示中-重度二尖瓣返流，术后3个月及术后6个月其心功能分级、1VEF、1AD、1VEDD,二尖瓣返流量较术前没有明显改善。表5术前及术后患者1VEFs1AD及1VEDD变化情况3讨论随着胸腔镜微创技术的发展，二尖瓣成形技术的改进，胸腔镜微创二尖瓣成形术已在全球范围内推广。相较于传统外科手术方式，该方式优势更为明显，手术创伤小，出血少，恢复较快，监护室入住时间及住院时间短，回归正常工作生活快，患者生存率更高，且术后心功能改善效果明显,但同时行胸腔镜微创二尖瓣成形术的患者发生再次换瓣也不容忽视。本研究结果显示，在纳入的103例患者中，首次手术病因为二尖瓣退行性变92例，占89.32%,其次

12、为二尖瓣风湿性改变11例，占10.68%,退行性变主要病变为二尖瓣腱索断裂，瓣叶脱垂，包括单纯前叶脱垂、单纯后叶脱垂以及前后同时脱垂，共有78例，占84.78%,为CarpentierII型，单纯瓣环扩大，无明显瓣叶脱垂6例，占6.52%,为CarpentierI型，Bari。W病变8例，占8.70%所有病例均采用了胸腔镜二尖瓣成形,针对CarpentierII病例，主要采用植入人工检索及成形环的方法，不切除瓣叶，针对CarpentierI型病例，单纯采用植入合适人工瓣环即可,8例BarIoW病变中1例采用切除过于肥大冗长的部分后瓣,前瓣植入人工腱索及成形环的方法，其余7例均采用植入人工腱索及

13、成形环，不切除瓣叶的方法，风湿性病变分别采用交界切开、前瓣削薄、视瓣下结构情况采用劈开乳头肌或剪断短缩腱索再植入人工腱索的方法，并植入成形环。体外循环方式均采用外周体外循环，股动脉插管，股静脉及颈内静脉常规插管,常规采用De1-nid。心肌停跳液+术野放冰心肌保护,全程C02吹入术野,中度低温,常规右侧第4肋间腋前线至腋中线间皮肤切口3cm,为主操作孔，第4肋间腋中线外切口1cm,为腔镜孔，第5肋间腋中线切口1cm,为左心引流及C02吹管孔，第3肋间腋前线切口0.5cm,为阻断钳孔；平均主动脉阻断时间8916min,平均体外循环时间11624min,平均呼吸机使用时间185h,平均ICU入住时

14、间238h,平均第一个24小时引流量8030m1,术后平均住院天数82&术中注水试验均显示二尖瓣对合良好，无明显返流，前后瓣叶对和高度5mm,但需要再次换瓣的5位患者，病因为风湿性二尖瓣病变2例,退行性瓣膜病变3例，其术中经食管超声（TEE）即显示轻度及轻度+返流，术后一周的经胸超声（TTE）显示中-重度二尖瓣返流，术后3个月及术后6个月其4功能分级、1VEF.1AD、1VEDD,二尖瓣返流量较术前没有明显改善。所有5例病人在二次手术时均采用了正中开胸的方式，均行二尖瓣置换，其中4例机械瓣,1例生物瓣，有3例病人在术后3个月后做了二次换瓣手术z2例在6个月后。2例风湿性病变再次换瓣的患者,术中

15、均发现二尖瓣前叶短小，后叶僵硬，活动度差，瓣叶对合不良，3例退行性变再次换瓣病例，1例为前叶短小，瓣叶增厚，活动度差，1例为成形环撕脱合并瓣叶撕裂，1例为前叶人工腱索缝合处瓣叶撕脱，致前瓣叶缺损，考虑原因与患者自身瓣叶质量不佳、前瓣短小相关乍为经验总结,如果心脏复跳后术中TEE即刻即显示二尖瓣轻度或轻度+返流，应果断坚决二次阻断，分析具体原因，并再行修复或换瓣，更积极确切达到更为满意的效果。二尖瓣病变同时合并主动脉瓣病变也是较为常见的现象，在首次手术时，二尖瓣病变已进展较为严重,且血流动力学也有所改变，但主动脉瓣风湿性病变相对较轻。因此，在首次治疗期间，主动脉瓣病变是否同期进行处理往往是临床工作者关注的重点。研究表明，在单纯行二尖瓣成形术后，患者主动脉瓣病变在较长一段之间内无明显进展，因此部分临床医师对主动脉瓣轻度病变并不激进处理。但部分患者在术后往往会出现主