心脏电复律诊疗常规.docx

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1、心脏电复律诊疗常规心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。【适应证】电复律除颤公认的适应证共为5类：心房颤动（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）o按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。按复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括：择期复律:主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者及可耐受长期服用华法林者是否获益及获益程度尚无结论；急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；即刻复律

2、：任何情况引起的意识丧失或重度低血压。【禁忌证】禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速（包括房颤）。【复律前准备】1 .病人知情择期电复律术前，应向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签定知情同意书。2 .经食道心脏超声用以发现心腔内血栓或超声自回声现象，对需早期复律或急诊复律者，若经食道心脏超声未发现血栓，则可在静脉注射肝素的基础上即刻行复律治疗。择期复律且经食道心脏超声发现血栓者，则进入严格抗凝治疗后再行复律。3 .抗凝药物的应用房颤转复为窦性心律引发的栓塞率为1%5%,栓塞常发生于复律后的前IOd内。一般认为房颤

3、持续48h即有血栓形成，经食管超声心动图(TEE)甚至在更短的时间内检测到血栓的形成。房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口服华法林3周，复律后继续4周。病程短于48h,TFE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给1次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法林。血流动力学不稳定需要立即复律，之前也需给肝素1次，转复后都需继续抗凝4周。4 .抗心律失常药物的应用电复律前使用抗心律失常药能提高复律成功率，减少所需电能，防止早期复发，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后维持药物的选择。5 .纠正电解质及酸碱失衡。【注意事项】电复律前应检查复律器的同步性能，观察放电脉冲信号是否

4、落在R波的下降支，同时选择R波较高的导联作为同步放电的触发信号。电复律室应配备复苏设备如气管插管、麻醉机、吸引器、心电监护仪和心脏临时起搏器等。患者应除去假牙，术前禁食8h,以免发生呕吐物误吸人呼吸道引起窒息。最后，注意清理操作区域，以防医护人员受到电击。【操作步骤】1 .患者仰卧于硬木板床上，常规测血压，做心电图以留作对照。2 .吸氧515min0开通静脉输液通道。并使复苏抢救设备处于备用状态。3 .连接好电复律器，检查其同步性能是否良好，并充电到所需能量水平。电能剂量及同步选择，对于传统的单相电复律/除颤能量选择，2000年美国AHA/Acc制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为：房

5、颤为100200J；房扑和阵发性室上速所需能量较低,为50IOOJ；室速则分别对待,对形态及频率规则的单型室速,采用100J;而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200J的能量；室颤和室扑200Jo若初始能量不能转复，可适当加大能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。新式低能量双相波用于自动体外电除颤已显示出极大的优势，它采用固定150J电能，首次除颤成功率89%,3次内重复除颤成功率达97%ro但它用于手控体外电复律的最佳能量尚待探索。同步复律时强调与R波同步。并且放电时同步的R与其前R波间期至少应300ms,以便

6、脉冲波落入前一R波的T波上。4 .静脉缓慢注射安定10一20mg,嘱患者报数直至其睫毛反射消失。5 .放置电极板。体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2-3肋间，该部位操作方便多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第34肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2,成功率略高于前者（87%比76%）,并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。另外，建议使用大电极（10CIn）,小电极（7cm）多用于1岁以内的婴幼儿（体重VIOkg）。指南推荐12kg的电极板压

7、力为最佳胸壁接触方式。对房颤而言,将前胸电极板置于左上前位则转复率更高。择期复律以前后位为宜。电极板应均匀涂以导电糊或垫46层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间至少相距10cm,操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板施以12kg的压力。6 .按下按钮进行电击。7 .立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。8 .如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h,观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。【并发症】较常见并发症有：心律失常(期前收缩、室性心动过速或室颤、缓慢型心律失常)、心肌损伤、低血压、皮肤灼伤；较少见的有

8、栓塞、肺水肿。其中心律失常、心肌损伤和急性肺水肿较严重。【特殊情况的电复律】1 .洋地黄中毒所致心律失常洋地黄中毒时常见的心律失常包括：室早二联律或三联律、交界性心动过速以及各种不同程度的传导阻滞。此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。因此，原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗，若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能(5J)开始,无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常发生。2 .安置了心脏起搏器患者目前，心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，当高能电被感知后二极管开关闭合产生短路，使起搏器能耐受距起搏器24英寸距离的400J电能。因此对安置了起搏器患者行电复律/除颤时应采取以下措施：尽可能用最低有效电能量；电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm；尽量用前后位放置电极板；电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器。3 .怀孕期间的电复律/除颤患者怀孕期间可能会发生多种快速心律失常，有时需电击治疗。电复律/除颤到达胎儿心脏的电能很小，一般怀孕期间电复律/除颤是安全的。但实施电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择低有效电能量。