2023年关于规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案2篇.docx

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1、关于规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案2篇为贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决查处医保基金使用领域违法违规行为，建立和强化医保基金监管长效机制。结合我市实际，制定本实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及十九届中央纪委全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神和中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见要求，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强

2、人民群众的获得感、幸福感和安全感。广大医疗机构以此次医保基金督查为契机，以高度的政治责任感，虚心接受、认真吸纳反馈意见和工作要求，从严从实、求真务实，即知即改、立行立改，全面提升医保监管工作水平，努力向党的二十大献礼、向人民群众交上一份满意的答卷！二、工作目标充分结合我市承担的医保基金监管方式创新试点工作，通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、做好飞行检查后处理等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能，高标准推进医保基金监管方式创新试点工作，高质量持续深开展专项治理，切实维护医保基金安全。三、基本原则坚持监督检查全覆盖

3、与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，确保基金安全高效合理使用，促进基金监管局势从治标向治本转变。（一）全面覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类”对症治理:对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院

4、、无指征住院等行为。（三）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。对于定点医疗机构2019年以来已处理过的违法违规使用医保基金的行为，并且整改到位的，可依法依规不再处罚。四、治理内容（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医

5、保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构

6、转接医保网络结算等。五、时间安排医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作分三个阶段进行。（一）制定工作方案阶段（9月25日前）。各县（区、市）医保部门会同卫生健康部门结合本地区实际，突出重点问题及薄弱环节，制定专项治理工作方案，报市医保局和市卫生健康委备案。（二）开展自查自纠阶段（10月31日前）。各县（区、市）医保部门和卫生健康部门组织本统筹地区内定点医疗机构全面开展自查整改工作，进一步巩固前期医疗机构自查整改成果。各定点医疗机构要对照治理内容逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医

7、保部门和卫生健康部门。（三）开展抽查复查阶段（11月30日前）。各县（区、市）医保部门联合卫生健康部门根据辖区内定点医疗机构自查整改情况，合理安排时间，开展抽查复查，原则上11月底前完成对辖区内所有定点医疗机构全覆盖。市医保局和市卫生健康委将结合两类机构专项治理和“双随机一公开”监管工作，采取随机检查、交叉检查等形式，适时对各地定点医疗机构自查整改情况开展抽查。同时各级医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。各县（区、市）医保部门和卫生健康部门务于11月中旬前将专项治理工作总结报告市医保局和市卫生健康委。六、

8、工作要求（一）提高政治站位。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高站位、凝聚共识，提高政治站位，增强做好专项治理工作的责任感和使命感，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。（二）加强组织领导。市医保局和市卫生健康委建立专项治理工作协调工作机制，按月召开协调工作会议，加强对专项治理工作的组织领导、统筹协调，建立健全相应工作机制，制定科学务实的工作方案，细化目标任务和推进措施，确保按时保质完成专项治理工作任务。（三）严格落实责任。各级医保部门和卫生健康部门的主要负责同志要亲自抓，分管负责同志具体抓，加强统筹谋划和工作调度，加大监督检查和督导力度。强化激励和问责，市医保

9、局和市卫生健康委将对工作任务完成好的部门和个人给予表扬，对工作落实不力的给予批评。（四）加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；要运用各种形式开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传教育。（五）形成监管合力。要充分利用全市开展医保基金部门联动监管方式创新试点工作的有

10、力契机，各级医保部门和卫生健康部门要加强沟通和协作，全面落实全面加强全市医疗保障基金监管六项措施,加强信息共享，强化联合执法，实施联合惩戒，增强打击合力，形成高压震慑。发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门处理。积极探索建立一案联合查处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。（六）依法严厉查处。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，通过对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实，纵深推进专项治理；，对于发现的违

11、法违规行为，依法依规分类处置，对多次违规、恶意套保、钻医保扶贫政策空子、内外勾结等骗保行为，及时给予通报曝光；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。（七）做到统筹兼顾。今年疫情复杂多变，各种不确定因素增加，各地要根据当前疫情实际，适应常态化疫情防控形势，积极稳妥开展专项治理工作。如遇特殊情况，可向市医保局和市卫生健康委申请延后开展专项治理工作的启动时间，统筹兼顾做好各项工作。医院关于开展违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作实施方案为进一步保障医保基金安全、维护人民群众健康权益、促进医疗机构健康发展，根据XX

12、市卫生健康委员会关于开展违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作的通知的通知要求，经办公会研究决定，决定开展院内违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作，现制定工作实施方案如下：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定拥护“两年确立”，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持以人民健康为中心，坚持公立医疗机构公益属性，针对2023年度医保飞行检查查出的突出问题，进一步强化日常医保管理审核职能，聚焦规范诊疗行为和计价收费行为，推进信息化建设，补齐内部管理短板弱项，坚决彻底做好整治工作，建立和强化长效监管机制，规范各科室合法合规使用医保基金，提高精细化管理水

13、平，推动卫生健康事业高质量发展。二、主要任务(-)切实做好查出问题整治工作。全院要提高政治站位，由科主任和护士长牵头负责，对2023年度医保部门日常检查和飞行检查，以及市场监管和审计等部门查出的违法违规使用医保基金问题逐项对照研究，分析原因，采取有效手段，持续深查细改。同时，各科室要针对问题，对2023年纳入基本医疗保险支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用进一步开展自查自纠工作，建立台账，即查即改，并及时向医保办报告整改情况。对于未能按时完成整改工作的科室或个人，医保办要加强通报，与绩效考核、评审评价、个人评先评优、奖惩等相挂钩。(二)芬实院内日常监管责任。医保办、价格管理室、财务科等职能科室

14、要强化专兼职人员工作职责，建立健全内部管理制度，细化医保基金结算日常审核和监管工作具体任务，加强相关人员医保基金结算数据审核能力，充分利用信息化手段，提高审核效率，全面落实医保基金管理责任。相关职能科室工作人员要深入临床前端，做好医保相关制度培训、政策解读以及实施指导工作，特别是在药品、耗材、诊疗等医保支付目录变更后，及时提示临床科室，树立维护医保基金安全意识；要建立医保基金合理结算奖惩制度，鼓励医务人员举报参保人骗取医保基金行为；要总结医保政策落地及制度实施过程中的问题，及时与医保经办机构沟通，建立协调机制；要及时汇总医保日常检查和飞行检查中发现的问题，协调内部相关科室，及时督促临床、医技科

15、室整改。（三）进一步规范诊疗行为。各科室要认真落实主体责任，严格遵守医师法中医药法医疗机构管理条例护士条例等法律法规，按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术服务。医务科、信息科要按照国家有关管理规定，将明确细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等具体内容，通过电子病历、知识库、智能审核等形式以电子化方式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。医务科要加强对医务人员医疗行为规范性的日常监督管理，医务人员要遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。（四）充分利用信息化

16、手段提高管理效率。医保办、价格管理室、医务科等职能科室要充分利用信息化手段，逐步建立完善医保基金预警信息系统，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，做到“事前预防提醒、事中监管控制、事后追溯反馈”闭环管理。要建立医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关服务的匹配关系，医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的标准化映射关系，以及医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关系。要做好相关信息系统之间的信息匹配工作，优化诊疗一计费一报销流程，避免因信息对接不准确而产生违规行为。（五）筑牢遵守法律法规和规章制度意识。医保办、医务科、价格管理室要围绕医师法中医药法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例以及医疗服务价格政策、医保支付政策等政策内容，对医务人员开展专项培训，提高医务人员遵纪守法意