医疗基金非电子发票理赔申请书（最新版）.docx

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1、医疗基金（非电子发票）理赔申请书以下栏目请申请人填写就诊人姓名性别职业电话证件类型证件有效期证件号码申请人姓名与就诊人关系证件号码所在单位及工作单位地址国籍中国申请人（被保险人）填写申请人（被保险人）填写就诊日期收据（张）申报金额（元）就诊日期收据（张）申报金额（元）共计：就诊次数（）次；申报金额（）元；收据（）张备注：就诊人同意将本次医疗理赔款项转入以下银行账户：银行卡：户名：开户行：卡号：领款人与就诊人关系：父母口子女配偶其他（请写具体关系）：本人如果领款人非被保险人本人（年龄在18周岁以下的附带子女除外）需要填写以下信息。领款人姓名：证件号:国籍：联系方式：性另证件有效期：职业：联系地址

2、：反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 口以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。授权与声明（请认真阅读后签字确认）1、本人郑重声明理赔申请书上填写内容全部真实、准确、完整，且已阅读并知晓反保险欺诈提示。2、本人授权一切知道或熟悉被保险人身体健康状况和事故情况的任何医疗机构、保险公司、其它机构或人士，均可将被保险人的有关情况和资料以调阅、摘抄、复印、访谈记录等形式提供给中国人民人寿保险股份有限公司及其代表，此授权书的复印件亦具有同等效力。3、如因本人信息不全或者不实导致贵公司理赔信息无法通知的，由本人承担所有责任，与贵公司无关。4、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续（包括理赔款项的领取）.就诊人签名（未成年人由法定监护人签名）：申请人签名：年 月 日