医疗保障服务中心2023年上半年工作总结.docx

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1、医疗保障服务中心2023年上半年工作总结根据XX市医疗保障局关于报送2023年上半年医疗保障工作总结的通知，医保中心高度重视，真抓落实，现将工作总结如下：一、医疗保障基本情况（一）城乡居民医保。15月，拨付XX县定点医院城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款XXXXXX.79元、特定门诊医疗费用预付款XXXXXX元；零星报销XXXXXX人次，支付4XXXXXX0.77元。（二）城镇职工医保。15月，拨付XX县定点医院城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款XXXXXX800元、特定门诊医疗费用预付款2XXXXXX00元；零星报销XXXO人次，支付991094.29元；生育报销793人次，支付1XXX

2、XXX6.73元;生育津贴报销145人次，支付1XXXXXX6.11元。二、关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示（湛医保（2019）70号）文的执行情况根据关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示（X医保（2019）70号）文要求，应拨付XXXX万元（其中城镇职工医保193.56万元，城乡居民医保1187.44万元），截至2023年6月15日，己全部支付完毕。三、审计整改情况（一）2018年度清算欠款的追缴工作。根据省审计、市医保局、社保局会议纪要关于要求对2018年度XX县医保定点医疗机构住院费用清算欠款的追缴工作部署，确保医保基金安全、平稳运行，结合我县

3、定点医疗机构实际制定了追款计划，具体需追款25613245.02元，己追款24580886.08元，完成率96%,尚需追款：城乡居民医保1032358.94元。（二）退回2018年5%考核金费用情况。1XX中新医院。2023年4月6日，XX县医疗保障服务中心（甲方）与XX中新医院（乙方）法人代表签订违规享受XX市医疗保险待遇分期退款协议书，鉴于乙方不能一次性退回2018年5%考核金费用，经甲乙双方协商达成退款协议，甲方同意乙方按分期退款计划表分8期退回2018年5%考核金费用至甲方银行账号。XX中新医院需退回城乡居民基本医疗保险2018年5%考核金费用664034.24元，4月6日至6月14日

4、已退回249000元（3期），尚需退回415034.24元（5期）；需退回城镇职工基本医疗保险2018年5%考核金费用70057.72元，4月6日至6月14日已退回25500元（3期），尚需退回44557.72元（5期）。（三）追回跨省重复参保并享受医保待遇的情况。根据XX市社会保险基金管理局关于追回部分人员跨省重复参保并享受医保待遇的通知（湛社保（2023）218号）文件精神，现将有关追缴情况进行说明：周春燕在广东省XX市参加基本医疗保险的同时，在其他省份重复参保，并利用省际间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，2018年涉及在广东医科大学附属医院报销44293.23元。该项追缴工作已于202

5、3年4月11日完成，44293.23元已追回。（R）下步追款计划。XX华溪医院需退回城乡居民基本医疗保险2018年5%考核金费用550004.65元，XX汉平中医医院2018年度医保住院费用清算欠款1215358.94元。XX县医疗保障服务中心自XX市社会保险基金管理局下发追款文件后，己多次约谈两间医院的法人代表，追款未果。XX县医疗保障服务中心于2023年6月10日对“XX汉平中医医院2018年度医保住院费用清算欠款”、“XX华溪医院需退回的2018年度5%考核金费用”启动司法程序进行起诉追款，法院已立案追款。下步将密切关注法院推进进度，认真协助，力争尽快完成退款工作。四、存在问题和下半年工

6、作举措（一）目前，在省医疗保障信息平台上经办医疗前台窗口受理、医疗零星报销、两定机构管理、医疗信息关系等业务时，系统有关操作和业务板块还未能完善，建议尽快完善，避免业务堆积拖滞，从而有效地进行业务经办，保障参保人权益。（二）我局在推进医疗保障业务的落实上取得一定成效，但与上级要求及人民群众对美好生活的期盼，还有一定差距。下步将多组织医疗保障业务知识和操作的培训，强化业务学习，重视实际经办能力，提高服务质量，提高对定点医疗机构的监管和查处水平，堵住基金风险缺口，保障医保基金安全。（三）继续加强医疗保障窗口服务意识，落实审批服务便民化部署，推动医保经办服务理念、制度、方式、作风的全方位变革，让信息多跑路、群众少跑腿，协同推进经办风险防控，不断提升人民群众的获得感、幸福感和满意度。(R)根据市局统一部署，在省医保平台实现住院费用预付和门特费用月结结算，确保下半年医疗保障工作顺利推进。(五)进一步做好医保标准化信息化工作。督促和监督各定点医疗机构推进和落实医保标准化信息化工作，确保按时按质按量完成“对账”和“上传结算清单”工作。