深圳市南山区民办幼儿园申请资料.docx

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1、深圳市南山区民办幼儿园申请资料受理编号:受理日期：年月日深圳市南山区民办幼儿园设立审批呈报书拟设幼儿园名称:办学申请人：申请日期：申请代理人及联系电话:深圳市南山区教育局学前教育管理办公室制授权委托书本授权委托书声明：本人（单位）（姓名/名称）授权委托（姓名）代为办理申请举办_（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为代理人无转委托权，特此委托。代理人：性别：年龄：身份证号码：职务：申请办学人（盖章）：法定代表人：授权委托日期：年月B填表须知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。2

2、、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、 申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。4、 申请人应当使用钢笔、毛笔或者签字笔工整地填写本表或者签字。5、 本表所称“幼儿园”指幼儿园、托儿所等学前教育机构。6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。本人已认真阅读上述填表须知，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。申请人签字（

3、盖章）：申请日期：年月FI提交的材料目录有关说明材料名称/J*算、交蚤复印件会W和款交事 P具告存贫师出疑彳报行r提1 - ,“lrrA:举M条措业定卜模营波办学筹包学的和申簿空当办式位证人应、形制口办代幕学体 、申内目办理等梅；证养、办织份身一，寸艮甲组身的 -W I才位、人人层内理办单照表办者学、管 D架中髓办学的须提交联合办学幼儿园首届董事会（或者其I形式决策执其J）推羞法定代表人的决议；合拟任笳儿园法定代凄入府身份证颤量青缄鹭湿、I重事的另步此、尸曰溥ti1、理捐名管交姓和件提的途文须人用明产赠、证校捐额效的朋质载的关性，产相赠议资及捐协指法属赠所方共页,910n12同权、校舍产权证卫

4、生许可证13幼儿园建造消防验收合明及二次装修消防验收证明幼儿园建造质量合格证明及Ahrr扁钦福金昌垃如OR土14幼儿园环境质量检在!报告幼儿园卫生保健合格证15ItRi由首他形校决策机构16关于通过章程的决议夺判市南山区民办幼儿园设立审17批呈报表交交交由卫生监督所出具，门或者有检测资格的5FMV企业出具，验原交由卫生局一出具验原件交复印交原#其他资料注：提交的所有证件资料的复印件应由申办人签字或者加盖公章确认。一、拟办幼儿园基本情况拟办幼儿园名称拟办幼儿园详细地址占地面积（m2）建造面积室外活动（m2）场地（H12）举办者（单位或者个人）联系电话拟办幼儿园法人代表联系电话拟任园长联系电话开办

5、资金（万元）固定资产投资流动资金合计其中国有资产拟办幼儿园决策机构形式办学性质办学层次办学形式办学规模招生对象二、申请办学法人单位情况表（个人独资举办者免填）申办单位名称住所电话邮编主要经营范围法定代表人姓名性另IJ户籍身份证号码文化程度现住址电话申请单位上级业务主管部门电话申办单位意见单位盖章：法定代表人（签名）：年月日申办单位上级主管部门意见单位盖章年月曰说明：单位联合举办的，每一个单位填写一份。二、申请办学个人情况（法人独资举办者免填）姓名性别民族大1寸或者2寸近期彩照籍贯政治面貌出生日期身份证号技术职称文化程度户口所在地家庭地址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区

6、何单位任（兼）何职证明人家庭成员及主要社会关系关系姓名性另IJ年龄政治面貌工作单位及职务户口所在地派出所意见兹证明具备彻底民事行为能力，未曾经受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明口所在地派出所（盖章）年月曰身份证复印件粘贴处本人签名式样：年月日说明：个人联合举办的，每一个举办人填写一份。三、拟任幼儿园法定代表人情况表姓名性别民族大1寸或者2寸近期彩照政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称籍贯户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人家庭成员及主要社会关系关系姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务户口所在地派出所意见兹证明具备彻底民事行为

7、能力，未曾经受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明口所在地派出所（盖章）年月日身份证复印件粘贴处本人签名样式：年月曰四、拟任园长履历表姓名性别民族照片政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称是否持有教是否持有校长师资格证IJ1j、十二冈证户口所在地本人签名家庭住址由编：电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人身份证复印件粘贴处兹证明具备彻底民事行为能力，未曾经受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明户口所在地派出所（盖章）年月日五、幼儿园董（理）事登记表姓名性别民族像片出生日期籍贯文化程度技术职称政治面貌身份证号户口所在地邮编电话家庭住址邮编电话现工作单位现

8、任职务人事关系所在单位董（理）事类别产生方式在董（理）事会中担任何职务拟任职期间年月口年月日工作和受教育经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人共页，第页:占贴处：(2)5WWO本人签名式样:家庭成员及主要社会关系关系姓名性别政治面貌出生年月工作单位及职务（决策机构负责人须填此项）兹证明具备彻底民事行为能力，未曾经受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明户口所在地派出所（盖章）年月日者或者其代表；园长；其他董事。.产生方式指：举办者推荐；教职工代表大会推荐；其他按理事会章程产生。、拟任董事每人填写一份。六、开办经费来源说明举办者出资情况举办者名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）（计

9、划）到位时间负责人签字其他出资人出资情况项目名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）（计划）到位时间负责人签字银行贷款社会捐助共页，第页说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。七、拟聘会计履历表姓名性别民族昭）、片政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称是否持有会计资格证户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职身份证复印件粘贴处本人签名样式：年月日八、拟聘出纳履历表姓名性别民族政治面貌文化程度照出生日期身份证号片技术职称是否持有财务人员资格证户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职身份证复印件粘贴处本人签名样式：年月日九、拟聘任教职工情况表教职工人数合计管理人员数专任教师数职工人数（人）姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码管理员姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码教师说明本页写不一卜可另附页。十、园舍情况表占地面积建造面积(ma)(m2)室外活动场地(m2)幼儿园土地产权归属单位火仝格,在为校舍产权归校舍建造结构属单位1、自有()2、租赁O3、国有资产O出租人出租时间年月EI一