心内科交班报告书写要求.docx

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1、心内科交班报告书写要求1 .交班报告由责任护士书写，由专人（晚中班）负责核实并签名（签名栏内输入工号，按回车键自动生成姓名后保存），每班认真书写，杜绝漏项，并体现病情观察连续性。2 .各班书写具体内容：（1）白班：出院、死亡一一自动导入，需删除诊断；转出一一需手工添加，书写转出时间及转至病区、床号；入院一一书写主诉、主症、舌、苔、脉、证属、入院时生命体征、特殊治疗和病情变化（由评估单导入）；转入一一书写主诉、转出病区、主症、舌、苔、脉、证属、转入时生命体征、特殊治疗（呼吸机、持续静脉泵入、CRRT、专科检查/手术、各种穿刺等）和病情变化（由转入首次护理记录导入）；病危/病重一一书写主症、特殊治

2、疗和病情变化、监护患者心电图和生命体征情况；手术一一书写手术名称、部位、主症、特殊治疗和病情变化、监护患者心电图和生命体征情况；明日手术一一书写拟行手术名称；其他一一包括监护、特殊治疗/检查等患者；（2）晚班：新增“项目”记录要求同白班记录要求；原有“项目”书写本班总结（监护患者记录本班内心电波动范围及心电图情况）；（3）夜班：新增“项目”记录要求同白班记录要求；原有“项目”书写本班总结（主症/病情变化/特殊治疗/心电监护情况/24小时出入量等）；仅记录出入量患者夜班新增“其他”书写24小时出入量；3 .特殊事件：口服中药汇总（夜班）；其他患者24小时出入量结果；4 .各班发生跌倒坠床、走失等事件新增“其他”项目书写相关内容。备注：（1） “项目”汇总中“转出”、“病危”、“病重”、“手术”、“明日手术”患者无法自动生成，须每班手工新增录入；（2） “病危”“病重”项目须每班导入；(3)仅有监护患者在“其他”栏内新增，否则在相应项目内书写监护情况，无需新增“其他”项目。