行政复议申请书格式样本.docx

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1、行政复议申请书（格式样本）申请人：（填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份；法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可）身份证号码：（法人或其他组织申请复议的，不列此项）住（地）址及联系方式：（公民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所（通信）地址及联系电话；法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地址及联系电话）法定代表人（或主要负责人）：（公民申请复议的，不列此项）委托代理人：（没有委托代理人的，不列此项）被申请人：地址：X法定代表人：案由：申请人XXX不服被申请人XXX作出的XXXXX（具体行政行为名称），向XX

2、X（行政复议机关名称）申请行政复议。一、复议请求（一）撤销被申请人作出的XxXXXX（具体行政行为名称）或确认被申请人的XXXXXX（具体行政行为名称）行政行为违法；（二）;二、申请行政复议的主要事实、理由和依据（一）;（二）;（三）;此致（行政复议机关名称）一、身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照、农村集体经济组织证明书或工商登记证明复印件）二、授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项）三、证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）

3、申请人：（签名或单位盖章）法定代表人：（个人申请，不列）XXXX年XX月XX日申请行政复议指南受案范围：对各县（市）区安全生产监管部门作出的具体行政行为不服，依法提出的行政复议申请。办理机构：政策法规科办理地址：3号大院联系电话：办理依据：行政复议法、行政复议法实施条例、广东省行政复议工作规定、茂名市行政复议工作规定。办理条件：一、属于本机关的受案范围；二、在法定期限内提出申请。提供材料：行政复议申请书一式两份、被申请人作出具体行政行为的相关文件、申请人签收有关行政处理决定的时间证明。办理程序：申请人递交行政复议申请书后，5日内本机关将作出受理或不予受理的通知书。受理的案件将依照行政复议法的规定立案审查。办理时限：自受理申请之日起60日内作出行政复议决定，但是法律规定的行政复议期限少于60日的除外。情况复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定的，经领导批准，可以适当延长，并告知申请人和被申请人，但是延长期限最多不超过30日。