都昌县城乡医疗救助申请审批表农村.docx

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都昌县城乡医疗救助申请审批表（农村）姓名性别年龄身份证号码家庭人口照片家庭住址救助对象类别联系电话疾病种类一卡通户主姓名一卡通帐号申请救助理由（家庭困难状况）村委会评议意见年月日乡镇民政所审核意见民政所负责人：年月日经审查该患者于年月享受农村低保，属农村对象，患病，住院医疗费开支总额:元，县审新型农村合作医疗可报费用：剩余：元。元,医疗报销:元，民批审核员:年月日政意局见注：1、救助对象类别是指“五保对象”、“低保对象”、“支出型贫困低入家庭”或“重点优抚对象”。2、民政所必须看原件，民政所负责人写明原件与复印一致，并且签名。姓名性别年龄照片身份证号码家庭人口家庭住址救助对象类别联系电话疾病种类银行户主姓名银行帐号申请救助理由（家庭困难状况）居委会评议意见年月日乡镇民政所审核意见民政所负责人：年月日县审民批政意局见经审查该患者于年月享受城镇低保，属城镇对象，患病，住院医疗费开支总额：元，医社保可报费用：元，报销：元，剩余：元。审核员：年月日注：1、救助对象类别是指“五保对象”、“低保对象”、“支出型贫困低入家庭”或“重点优抚对象”。2、民政所必须看原件，民政所负责人写明原件与复印一致，并且签名。