Cuff导管的常规使用与维护.docx

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1、CUff导管的常规使用与维护以Cuff导管作为血管通路的血液透析患者应该在透析过程中尽可能充分抗凝，无肝素透析应该尽可能地避免。患者可以使用低分子量肝素或普通肝素抗凝。但是注意，最近有创伤或接受手术，或有出血风险（如未发现的肿瘤、肝病、血液动力学缺陷、年龄大于65岁、女性和血红蛋白水平与基线相比降低），使用普通肝素时将会有更多的出血风险。【上机前及透析操作注意事项】在每次上机前，护士应询问患者有无发热和疼痛，并仔细观察固定缝线是否完好，CUff导管皮肤出口处有无红肿、出血和分泌物。对出口有红肿尚无分泌物者，可每天在出口处涂抗生素软膏如莫匹罗星软膏（百多邦）。如果有分泌物，需要送培养。如果患者出

2、现发热怀疑导管相关性感染，应同时留取导管和外周血管血培养的标本。导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物传播。文献报道50%60%的血液透析患者鼻腔携带的金黄色葡萄球菌，可通过自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血症。因此，当进行导管透析操作时，患者及护士均应戴外科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染，同时尽量避免使用导管进行输血、输液或取血。导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒。必要时对导管隧道出口部位进行清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁,有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗。不同材质的

3、导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书。某些材料的CUff导管不能使用安尔碘消毒，长期使用可能会腐蚀导管。上机前准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。患者头偏向对侧,将无菌治疗巾垫于静脉导管下。取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。首先用消毒棉签消毒皮肤导管隧道口周围，沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出。其次消毒皮肤并更换无菌敷料。然后消毒导管外露部分，检查导管夹子处于夹闭状态,再取下导管肝素帽，用无菌棉签消毒导管口2次，先用5m1无菌注射器抽出管内封管液，检查有无血凝块，必要时推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2m1

4、左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。引血先从静脉端抽出50m1血液后，再改接动脉端引血上机。上机前可以通过导管取血进行常规血检，但是凝血检查最好从外周静脉抽血，以避免封管残存的肝素干扰检查结果。导管的管帽或血路连接装置在操作前应在碘伏中浸泡至少35分钟，并干燥后再使用。管腔应当保证无菌。为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭。透析过程中接头处用无菌敷料包裹，尽量减少导管接口处的暴露时间。医疗污物放于医疗垃圾桶中。协助患者保持良好和舒适的体位，透析管路用胶布固定在合适的位置。嘱患者避免头部剧烈活动和咳嗽，防止导管的扭曲、受压。在透析

5、中患者如需翻身和调节体位，应在护士的协助下进行，以尽量缩短体位改变血液透析机报警停泵的时间。在血液透析中，护士应注意观察透析中的静脉压。静脉压过高提示CUff导管可能存在功能障碍，或患者中心静脉狭窄/血栓形成，需要进一步检查。【下机时】夹闭静脉管路夹子和静脉导管处夹子。用20m1生理盐水冲洗管腔内的血液，消毒棉签消毒导管口2遍。准备纯肝素封管液,按照导管上标识的容积，正压脉冲式注入导管的动静脉端。拧紧新的消毒肝素帽，用无菌纱布包裹后固定在胸前。一般情况使用干纱布敷料，每次透析进行更换。对于经济条件好的患者可以使用透气的透明敷料，每周进行更换。【普通肝素有不良反应者】可以采用低分子量肝素封管，常

6、规剂量为10001250IUm1o对于有严重活动性出血、出血风险和行无肝素透析的患者，可酌情使用肝素生理盐水封管液（肝素浓度IOnIg/m1或10%肝素生理盐水封管）或枸檬酸封管液，但是注意有导管血栓形成的风险。当患者有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸檬酸溶液封管。对CUff导管纯肝素封管目前尚有一些争议,中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组专家建议的封管浓度为肝素浓度IOnIg/m1,以减少潜在的出血风险。患者2次血液透析的间期超过72小时，最好重新肝素封管1次。【近期刚完成Cuff导管置管术的患者】如果手术时对导管出口处进行了缝线，建议在2周时对导丝出口处的

7、颈部皮肤缝线进行拆线，在4周时对导管出口处的胸部皮肤缝线进行拆线。导管翼的缝线，最好在半年后待CUff导管和皮肤固定牢实后再拆线。对某些皮肤松弛的老年人，如果Cuff导管在皮肤上固定不佳，且没有缝线反应，也可以长期不拆导管翼的缝线。【预防Cuff导管纤维蛋白鞘和血栓形成】建议患者每个月使用尿激酶5万单位/m1,在透析前或透析后封管30分钟（即至少20万单位尿激酶溶于4m1生理盐水）。若CUff导管出现脱落，患者应该对导管用胶布进行简单固定后到血液透析室处理。如果血流回抽和推入皆可，医师可仔细消毒后尽量回纳，用缝线进行固定后，再行胸部X线片检查明确导管的位置是否能继续使用。【患者教育】嘱患者插管

8、后保持敷料清洁干燥。睡眠时不要挤压导管，建议健侧卧位或平卧位。立位时避免过度弯腰，以防止导管脱落或移位。置管侧上肢避免负重和剧烈活动。衣服宜宽松，不穿套头衫，平时注意将CUff导管妥善固定，以免导管牵拉脱出。涤纶套与周围组织粘连约需2周，交代患者穿脱衣服动作要轻柔，防止牵拉、扭转。冬天时可将内衣剪一长20CnI的开口并上拉链，以便透析时使用，避免着凉。定期测量CUff导管距出口处的位置，以及导管外露部分的长度，并做好记录。平时患者应该保持导管敷料的清洁和干燥，并采取正确的擦洗和淋浴方法。洗澡时可使用一次性塑料肛套或保鲜膜将敷料覆盖，边缘用胶布贴紧以防浸水。一旦敷料有浸水潮湿应立即清洁，无菌操作

9、更换敷料。平时尽量不要擅自揭开敷料。【导管功能不良及处理】对于体重60IOokg的个体，推荐实施300m1min的血流量，为3.55小时的透析时段提供最基本的有效的透析剂量。当导管流量小于300m1min,或者当血泵流量小于300m1min时,动脉压小于25OmmHg,或者静脉压大于25OmmHg时，KDIGO指南认为是导管功能不良。鉴于国内患者体重普遍低于国外患者，中国的专家组认为在我国成年人导管血流量小于200m1min,或血泵流量小于200m1min时，动脉压小于25OmmHg,或者静脉压大于250mHg时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。良好的置管技术和理想位置可以大大减少其发

10、生率。采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节。CUff导管出现血流量不足，不能达到血液透析流量要求，主要原因是留置导管位置不良和管腔贴壁。对于导管贴壁，可采用改变患者透析体位、左右转身或去除枕头，或嘱患者咳嗽，或使用2050m1注射器取生理盐水接导管口，快速推注，冲开导管尖端，使其不再贴壁，必要时将导管的动静脉端反接。若考虑为导管皮下隧道弧度太小所致导管成角，可让患者轻轻转动颈部，行手法局部按摩导管角度和位置，必要时手术复位。对反复血流量不良的导管，需进一步检查排除血管狭窄和血栓形成。如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌

11、注6小时（每小时20000单位），或增加尿激酶封管的频率，并加用阿司匹林、氯口比格雷、华法林、地奥司明片（爱脉朗）或他汀类药物，必要时原位更换新的导管。导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。建议采用至少5000IUm1的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持2530分钟，必要时可以延长至14小时。也可以保留10分钟后每隔35分钟推注尿激酶溶液O.3m1。反复发生血栓和流量不畅通，常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶2500050000IU48m1生理盐水浓度以241h流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6小时以上。刘必成等报道的强化封管疗法：每天早晨8点尿激酶10万U

12、加生理盐水3m1向动、静脉端导管腔各注入15m1封管（白天8小时）；傍晚16点肝素钠盐水溶液3m1（含肝素125万U）在动、静脉端管腔内各注入15m1封管（肝素生理盐水2:1）,对常规尿激酶溶栓方法无效的患者可以试用。tPA溶栓可根据药品或器械厂家的说明书处理。tPA常用剂量为0.52mg管腔，其溶栓的有效率可达72%83%,其并发症的发生率为10%15%,大多数是小的并发症。由于价格昂贵，tPA可以分装冻存以供多次使用。如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可供选择的处理手术方法有：通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为管顶端最好比原导管深入12cu更换部位穿刺，放置新导管。球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。1Cuff导管介入或手术干预的指征】狭窄超过周围正常血管管径50%伴有以下情况，如不能满足透析处方所需血流量、透析静脉压升高以及透析充分性下降。干预方法包括经皮腔内血管成形术(PerCUtaneoUStransIumina1angiop1asty,PTA)进行狭窄血管的扩张和(或)支架置入以及血栓打通、更换新导管及外科手术。