病案首页入院病情填写注意要点.docx

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1、病案首页入院病情填写注意要点入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将出院诊断与入院病情进行比较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1 .有；2 .临床未确定；3 .情况不明；4 .无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1 .有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因乳腺癌入院治疗，入院前已经铝靶、针吸细胞学检查明确诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2 .临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因乳腺恶性肿瘤不除外、乳腺癌？或乳腺肿物入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维

2、瘤。3 .情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4 .无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。入院病情对主要诊断的选择的影响入院病情作为病案首页中体现疾病诊疗信息的重要指标，对于准确判断主要诊断提供重要的参考价值。主要诊断是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病。除特殊约定外，原则上入院病情为4的诊断不应作为主要诊断。例如，

3、糖尿病血糖控制不佳患者入院调血糖，住院期间发生坠床导致股骨骨折，股骨骨折诊断的入院病情为，属于医院获得性问题，无论医疗资源消耗多大也不能作为主要诊断。医院获得性问题不能作为主要诊断，除非该医院获得性问题通过临床循证医学证明是难以避免的。例如，急诊手术后出现的并发症，入院病情同样为，但往往是难以避免的，这时可以根据消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的原则选择主要诊断。入院病情对编码的影响1 .入院病情对贫血编码的影响案例1：主要诊断，中度贫血;入院病情，无;其他诊断，顺产。查阅病案，入院时血常规检查血红蛋白128g1,分娩记录中发现该产妇在分娩过程中出血20Om1,出院时复查

4、血常规血红蛋白96g1o在这个病例中，结合病案中的检验报告，中度贫血是因为分娩时失血引起的。查找编码:在第三卷中查找贫血-并发于妊娠、分娩或产褥期（在D50-64中的情况）099.0核对第一卷099.0贫血并发于妊娠、分娩或产褥期，在099.0的扩展条目下选择099.001产后贫血。案例2:主要诊断，妊娠合并中度贫血;入院病情，有;其他诊断，顺产。中度贫血在这个病例中妊娠时就存在。查找编码:妊娠-并发-贫血（在D50-64中的情况）099.0,在099.0的扩展条目下选择099.006妊娠合并中度贫血。2 .入院病情对宫内节育器编码的影响案例1：主要诊断，早期妊娠人工流产;其他诊断，宫内节育器

5、；入院病情，有。节育器是原先存在于病人身体中的。根据编码规则，妊娠、分娩和产褥期是强烈优先分类章，妊娠期不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到该章中。查找编码:妊娠-并发-遗留的子宫内避孕装置026.3编码至026.300具有子宫内避孕装置的妊娠。案例2:主要诊断，盆腔炎性疾病;其他诊断，宫内节育器;入院病情，有。节育器是原先存在于病人身体中的。在这个病例中着重指出宫内节育器是一种状态，在子宫宫腔适当的位置。查找编码:避孕（用具）装置-在适当的位置Z97.5,编码分类到Z97.500子宫内具有避孕装置。3 .入院病情对耻骨联合分离编码的影响案例1：主要诊断，耻骨联合分离;入院病情，有;其他诊断，顺产。耻骨联合分离因妊娠时就存在，编码至026.701妊娠合并耻骨联合分离。案例2:主要诊断，耻骨联合分离;入院病情，无;其他诊断，顺产。耻骨联合分离是在分娩时发生的。查找编码:脱位-耻骨联合-产科性（创伤性）071.6,编码至071.601产伤性耻骨联合分离。