长期护理险定点护理服务机构申请表.docx

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长期护理险定点护理服务机构申请表机构名称单位地址邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话机构类型医疗机构口养老机构残疾人托养机构口提供服务方式口入住机构护理口居家上门护理以下根据机构类型及实际情况对应填写医疗/养老机构执业许可证号口事业单位法人证书号口民办非企业单位登记证书号营业执照号机构证书号人员类别总人数高级职称中级职称初级职称其他卫生技注册医生术人员构注册护士成药师其他医技人员养老护理员合计总人数高级中级初级其他护理员床位数总床位数护理区床位数自愿承担长期护理责任护理服务,申请成为长期护理责任护理服务试点机构,本单位承诺:本次提供的所有申请材料均真实有效,如提供材料虚假、不真实的,承担由此引起的一切责任和后果。法人代表签字(盖章):单位(盖章):年月曰

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