门诊、住院报销申请单模板.docx

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教职工医疗费报销申报表（注意：门诊、住院需分开填写报销单）单位名称：填报日期：姓名出生日期工号（必填）职务或职称门诊（）住院（）（打4）校内病历本编号发票张数发票总金额小写：1、转本人建设银行工资卡（）（打。，无需填卡号）2、如转其他银行卡需填写姓名：卡号：其他银行卡开户行（例：中国工商银行股份有限公司广东省广州市新港支行）报销填报人联系电话以上内容由报销填报人填写门诊部审核报销票据张数报销金额小写：报销金额大写：十万万千百拾元角分报销审核人：年月日财务处审核报销票据张数报销金额小写：审核人复核人注：经财务处审核后的医疗费将转账至教职工XXX支行的银行工资卡