高危病人申报表.docx

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安全高危病人申报表科室：姓名：床号：住院号:入院时间：年月日申报时间：年月日诊断：性别：年龄：项目患者情况分值首次评估分终末评估分特殊患者三70岁W7岁孕妇2分80岁以上3分精神状态昏睡昏迷1分嗜睡2分老年痴呆诡妄躁动3分认知认知能力障碍I分依从性依从性差1分沟通沟通障碍1分活动情况仅能床上活动2分行走需要帮助或使用辅助工具4分步态不稳或站立时平衡障碍4分感觉单眼或双眼矫正视力V0.31分单盲或视野缺损2分双盲3分疾病因素低血压(包括体位性低血压)眩晕症帕金森综合征癫痫发作贫血短暂性脑缺血发作(TIT)严重营养不良关节疾病3分药物因素麻醉药物抗组胺类药物利尿剂/缓泻剂/导泻药物降压药降糖药物抗惊厥药物抗抑郁药物镇静/镇痛/催眠药物化疗药物其他特殊药物一种药物1分多种药物3分跌倒史入院前3个月内有跌倒史2分1入院前1年内有跌倒史/坠床史1分首次评估总分：一分评估日期：年月日终末评估总分：分评估日期：年月日责任护士签名：护士长签名: