2023脊柱大手术围术期血液管理专家共识要点解读.docx

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1、2023脊柱大手术围术期血液管理专家共识要点解读临床上,脊柱手术围术期贫血的发生率为20-26%,且脊柱大手术失血量大，隐性失血占比高，患者一旦发生贫血，其术后并发症的发生率和再入院率将增加，延长住院时间，不利于患者康复。为进一步规范和推广脊柱大手术围术期血液管理，提高手术安全性、促进患者术后恢复、降低患者医疗负担。由北京协和医院仇建国教授牵头，中国老年保健协会与骨科在线共同组织，并邀请全国数十位脊柱外科专家共同参与撰写脊柱大手术围术期血液管理专家共识，于2023年11月25日在中国脊柱脊髓杂志正式发布。2023年4月9日，在脊柱大手术围术期管理专家研讨会上由庄乾宇充分解读脊柱大手术围术期血液

2、管理专家共识，并分享了医院相关领域的经验。专家共识提纲术前血液管理一.围术期出血风险和术前贫血评估1 .详细询问病史及查体(1)问诊用药史：抗板药物或抗凝药物；既往史：有无出血过多经历/慢性出血性疾病/血友病等;个人史：嗜酒等不良嗜好；家族史：出血及血栓栓塞史。(2)查体有无皮下瘀斑/鼻出血/牙龈出血；有无营养不良。2 .实验室检查(1)血常规：HbxMCVxMCHsMcHC等;(2)铁代谢：血清铁、铁蛋白、转铁饱和度等；(3)凝血功能：PTsAPTT.血小板计数等。3.局部血管状况评估(1)对于涉及前路、颅底、脊柱肿瘤等的手术；(2腰议通过影像学方法评估手术区域的血管走行及周围脏器血管状况。

3、二、术前准备1抗血栓药物的使用国内外文献普遍建议术前停用抗凝药物。结合国内外研究结论，本共识建议：(1)术前5天停用华法林；(2)术前3天停用利伐沙班等新型抗凝药物；(3)血栓高风险患者采用桥接抗凝治疗：停药后以低分子肝素或普通肝素作为替代治疗，并在术前1224h内停止使用肝素制剂。经多次讨论和问卷调查，专家们最终达成一致意见：(1)对于单用阿司匹林的心血管事件低危者：建议术前57天停药;(2)对于单用阿司匹林的心血管事件中高危者：术前可不停药；(3)对于单用P2Y12受体阻滞剂的患者如不伴严重心血管缺血风险：建议术前57天停药；(4)对于服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架植入患者：建议停用P

4、2Y12受体阻滞剂7天以上、停用阿司匹林57天,并予以桥接抗凝。2 .术前贫血的处理患有慢性出血性原发疾病如消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血等，应首先治疗出血性原发疾病。月经量过多造成贫血者，需请妇科会诊同时治疗贫血。(1)除外造血原料缺乏、溶血、失血造成的贫血，术前应用EPO可显著提高血红蛋白水平、降低输血率和异体输血量。(2)口服铁剂适合术前准备时间充足(1-2月)的择期手术患者;4周内接受手术及不能耐受口服铁剂的患者建议静脉给药，最常用的静脉铁剂蔗糖铁用量：100200mg次，每周23次。(3)限制性输血策略Hb100g1:不需输注红细胞；Hb在70-100g1之间：根据患者心肺代偿

5、功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。3 .预存式自体输血4 .脊柱肿瘤术前选择性动脉栓塞术中血液管理一、手术体位选择取俯卧位手术时将患者的腹部悬空，避免腹压过高。二、手术入路选择采用椎旁肌间隙入路可显著减少围术期失血量，并可有效降低术后感染及二次手术的机率；近年来逐渐成熟的A1IF.O1IF等前路术式可以显著减少术中出血，但仍应注意避免血管损伤造成的大出血。三、体温调节体温过低可因损害血小板和凝血酶活性而增加出血风险。建议：1.术中采用局部主动保温措施维持体温；2.使用温热盐水进行冲洗操作。四.抗纤溶药物（TXA）的应用12项meta分析均报道，脊柱手术中静脉应用TX

6、A可有效减少术中出血量、术后出血量、围术期总出血量及输血率，同时可有效减少手术时间。经讨论专家们认为，当术中难以准确判断硬脊膜是否受损时，不建议局部应用TXA等抗纤溶药物。五.其他止血药物的应用六、控制性降压1.控制性降压的禁忌证(1)患者有严重心脑血管疾病、未控制的高血压、肾功能不全等器质性疾病；(2)患者存在肺通气和换气功能障碍等氧供耗失衡情况；(3)患者有栓塞或血栓形成史；(4)脊柱矫形手术患者伴有术前脊髓功能异常；(5)术中无法获得有效脊髓监测信号；(6)手术操作本身对脊髓血供产生影响，如节段血管结扎、脊柱显著短缩等；(7)脊柱矫形手术的矫形操作阶段。七、术中自体血液回输八、合理异体输

7、血九.其他术中止血技术术后血液管理一、术后引流与术后硬膜外血肿防治术后放置引流管可减少切口血肿和体液渗出风险，减少感染和神经损伤等严重并发症的发生率。经过多次讨论及问卷调查，专家一致建议：脊柱大手术常规放置引流管。尤其是涉及以下情况时必须放置引流管：(1)椎管开放性手术；(2)术中出现或怀疑有脑脊液漏的脊柱手术；(3)预期术后24小时引流量超过50m1的脊柱手术；(4)术中创面大或可能存在死腔的脊柱手术。硬膜外血肿需要重点关注。术后无症状性硬膜外血肿占绝大多数，缺乏临床表现且不造成严重后果；症状性硬膜外血肿少见而严重，需要高度警惕。术后1 .早期准确识别是防止不可逆性神经功能损害的关键术后数小时内出现麻木、刺痛感、膀胱控制障耳等症状者应怀疑有血肿可能疑似硬膜外血肿者，应尽快行MR1检查2 .对确诊者应及时予以手术干预以达到血肿清除和神经减压血肿发生后24小时内清除血肿可显著提高神经功能的恢复率3 .建议密切观察术后引流量、保证引流管通畅二、术后贫血的管理术后贫血：补充术后Hbv95g/1的患者一i.v./sx.EPO10000IUd术后第一日起连用57天上、U八一建议联合应用术后仍有缺铁性贫血/术后急性失血i.v.铁剂100200mgd直至补足铁量一 TheusingerOM.2007;107(6):923-7. BaSOraM.2015;62(6):31321.