医养结合机构评价申请书.docx

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医养结合机构评价申请书医疗机构名称养老机构名称医疗机构地址养老机构地址法定代表人及电话法定代表人及电话联络员及电话机构自评结果及意见我单位根据医养结合机构评价规范要求进行了认真准备和自查自评，自查得分分，无一票否决内容，所提供的资料真实可靠、绝无虚假，特申请参加一年度的市级医养结合机构评价。法定代表人（签字）：单位（盖章）：年月日评价办资料评价意见评价办主任（签字）：年月日现场评价得分一票否决情况评价专家组意见其他需要说明的情况评价专家组意见：评价专家组成员（签字）：评价专家组组长（签字）：