彬州市地方病患者个案调查表.docx

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1、彬州市地方病患者个案调查表编号：（以行政村为单位进行编号，从OOO1开始）1患者基本信息：患者姓名：性别：男（I）女（O）民族：身份证号：。联系电话：（本人或家属）患者职业：农民（1）牧民（2）工人（3）教师（4）未成年人（5）其他_（6）文化程度：文盲（1）小学（2）初中（3）高中（4）大专及以上（5）现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）行政村（社区）自然村（组）是否为建档立卡贫困户：是（1）（时间截至2017年12月31日）卡号:口否（0）_是否参加农村合疗或城镇医保：是（1）否（0）2.患者病情情况:2.1大骨节病：临床诊断：口1度（1）口11度（2）I度是否有残疾证：是（I）残疾

2、证号:否（0）残疾等级：一级（1）二级（2）三级（3）四级（4）残疾定级是否因大骨节病：是（D否（0）是否做过大骨节病手术：游离体摘除术（1）关节置换术（2）是否愿意做手术：是（1）否（0）是否长期进行药物治疗（全年用药超过3个月）：口是（1）否（0）每年药物治疗费用：口500元以下（1）500-1000元（2）10002000元（3）匚2000元以上（4）其中报销金额（元）：是否愿意接受药物治疗：是（1）否（0）2.2克山病：临床诊断：急型（1）亚急型（2）慢型（3）口潜在型（4）疑似（5）心功能分级：口1级（1）口11级（2）口11级（3）QV级（4）X线心胸比率：口正常（1）轻度增大（2

3、）中度增大（3）重度增大（4）（有数据填）否（0）Osoo-1000Tt（2）匚2000元以上（4）是否长期进行药物治疗：是（1）每年药物治疗费用：口500元以下（1）1000-2000TG（3）其中报销金额（元）：是否愿意接受药物治疗：是（1）否（0）2.3 碘缺乏病及高碘：临床诊断：口甲状腺肿大（1）克汀病（2）甲状腺肿大：口弥漫（1）口结节（2）口混合（3）；口1度（1）口11度（2）巨大型甲状腺肿（II度病人，且有呼吸或吞咽困难等压迫症状）：是（1）否（O）是否愿意做甲状腺手术：是（1）否（0）克汀病：神经型（1）粘肿型（2）口混合型（3）亚克汀（0）口轻度（1）口中度口重度（3）是否

4、有残疾证：是（1）残疾证号:否（0）残疾等级：口一级（I）口二级（2）口三级（3）口四级（4）症状：口聋哑（1有，0无）口矮小（1有，。无）口瘫痪（1有，。无）口痴呆（1有，。无）是否社会救助：是（1）否（0）2.4 氟中毒：氨斑牙诊断：是（1）（极轻度及以上）口否（0）氟骨症诊断：口轻度（1）口中度（2）口重度（3）是否长期进行药物治疗：是（1）否（0）是否愿意服药对症治疗氟骨症：口是（1）否（0）2.5 珅中毒：神中毒诊断：口轻度（1）口中度（2）口重度（3）3.防控措施：3.1 大骨节病及克山病：饮水类型：自来水（1）口井水（2）口窖水（3）口净化水（4）口其它（5）主食粮类型：口大米（

5、1）口面粉（2）（选一种）主食粮来源：口自产（1）口购买（2）是否为搬迁户：口是（1）口否（0）是否退耕还林：是（1）否（0）3.2 碘缺乏病：补碘措施无（0）口碘盐（1）口其他（2）育龄期妇女：口孕妇（1）哺乳妇女（2）孕期：口早期（112周）（1）口中期（1327周）（2）口晚期（2842周）（3）一年内是否服用过碘制剂：是（1）否（0）制剂名称、剂量：、治疗措施：口无（0）有（1）3.3 水源性高碘：是否食用不加碘食盐：是（1）否（0）饮水类型：自来水（1）口井水（2）口窖水（3）口争化水（4）口其它是否为搬迁户：口是（1）口否（0）3.4 饮水型氟珅中毒：饮水类型：自来水（1）井水（2）窖水（3）净化水（4）其它（5）是否为搬迁户：是（1）否（O）3.5燃煤型氟碑中毒：炉灶使用情况（可多选）：炉未改（1）改良炉（2）清洁能源（3）灶口未改（1）改良灶（2）清洁能源（3）患者改炉改灶需求：需要（1）不需要（0）是否为搬迁户：口是（1）否（0）备注患者签名：单位：调查人签名：联系电话：填表日期：年月日