内科护理学讲义—呼吸系统疾病病人的护理.docx

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1、第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节常见症状护理本节考点：(1)咳嗽、咳痰的护理(2)咯血的护理(3)肺源性呼吸困难的护理一、咳嗽、咳痰的护理咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是呼吸道黏膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道分泌物和防御异物吸入。咳嗽的性质、音色、时间与节律等随病因不同而异。咳痰则是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。痰是由支气管黏膜的分泌物或肺泡的渗出物形成，痰的性状、气味对诊断有一定的帮助，以及痰量的增减反映感染的加剧或缓解。(一)原因1细菌、病毒感染如急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺结核、慢性咽喉炎等。2 .理化因素吸

2、入或刺激如吸入尘埃、刺激性气体、过冷或过热的空气。气管支气管受压或痉挛如气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌等。3 .其他胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水肿、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。(二)临床表现1 .咳嗽的性质：无痰或痰量极少的咳嗽为干性咳嗽,多见于咽炎、上呼吸道炎症、气管异物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽为湿性咳嗽。以慢性支气管炎及支气管扩张最常见。2 .咳嗽的时间：突然发作-多与异物吸入及过敏有关；慢性连续性咳嗽-常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；夜间咳嗽明显一多见于左心衰竭、肺结核.3 .咳嗽的音色：嘶哑性咳嗽-一多见于声带发炎、喉炎、喉结核、喉肿物、喉返神经麻痹

3、等；犬吠样咳嗽一会厌、喉部疾患或气管受压；金属音调咳嗽一见于纵隔肿瘤、支气管肿物。声音微弱一见于声带麻痹或极度衰竭者。4 .咳嗽、咳痰与体位：咳嗽常于清晨或变动体位时加剧，同时痰量较多。多见慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病。5 .痰的性状、量及气味(1)性状白色泡沫或黏液痰转为黄色提示有细菌性感染；草绿色痰多为绿脓杆菌感染；铁锈样痰多为肺炎链球菌感染；红棕色胶冻状痰多与肺炎克雷伯杆菌感染有关；痰中呈红色或红棕色常见于支气管扩张、肺癌、肺结核；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果看样痰多为肺吸虫病粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有恶臭气味提示是厌氧菌感染。灰黑色痰多与大气污染或肺

4、尘埃沉着症有关。（2）痰量：24小时咳痰量IOOm1为大量咳痰。肺脓肿的典型症状咳大量痰,痰液静置后出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液，下层为脓液及坏死性物质。6 .注意观察有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血等伴随症状。（三）护理措施1 .避免诱因注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运动、进出空气污染的公共场所等。避免应用引起咳嗽的药品及物品，如出现症状应立即停用。2 .保持室内空气新鲜流通。维持室温在温20C和湿度50%60%,以充分发挥呼吸道的自然防御功能。3 .给予高蛋白、高维生索、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣等刺激性食物，少食多餐。多饮水，每日饮水量保持在150Om1以上，利于痰液

5、稀释和排出。4 .观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、性状，以及正确收集痰标本，及时送检，为诊断和治疗提供可靠的依据。5 .促进排痰遵医腐用祛痰药，还可应用以下措施:（1）指导有效的咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。方法：取舒适体位，先行56次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。（2）拍背与胸壁震荡：对于长期卧床、排痰无力病人。方法：病人取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病

6、人咳嗽，以利痰液排出。（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。方法：常用蒸气吸入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化气道、稀释痰液的目的。湿化呼吸道应注意：O防止窒息：操作后应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。2）避免湿化过度：防止引起黏膜水肿、气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛。3）控制湿化温度：温度过高引起呼吸道烧伤；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。一般应控制湿化温度在3537C。4）防止感染：定期进行装置、病房环境消毒，严格无菌操作，加强口腔护理。5）观察各种吸入药物的副作用。（4）体位引流：适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等

7、病人。（5）机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难、无力咳痰的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。6 .预防并发症密切观察病人的表情、神志、生命体征，加强口腔护理，餐前及排痰后应充分漱口；长期卧床、昏迷病人，每2小时翻身1次，每次翻身前后注意拍背、吸痰，以免口腔分泌物进入支气管造成篁息。如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发组、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。及时采用机械吸痰，作好抢救准备，如准备气管切开物品，积极配合抢救工作。7 .缓解焦虑情绪帮助病人熟悉、适应医院环境和生活特点，放松紧张情绪。帮助病人了解咳嗽、咳痰的病因、诱因及治疗方法，避免诱因

8、，掌握有效咳嗽、定期翻身、体位引流等方法和注意事项，合理用药，缓解症状，增强战胜疾病的信心例题：下列咳嗽、咳痰护理措施中，错误的是A.保持室内空气新鲜、清洁8 .咳脓痰者注意口腔护理C,痰稠不易咳出时应多饮水D.协助痰多的卧床病人翻身E.痰多体弱无力咳嗽者施行体位引流答疑编号500697020101正确答案E关于痰液在各种肺部疾病中的表现，下列哪项不正确A.慢性支气管炎咳白色泡沫痰9 .支气管扩张症咳大量脓痰C.肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰D.克雷伯杆菌肺炎咳粉红色泡沫痰E.阿米巴脓肿咳巧克力色痰答疑编号500697020102正确答案D二、咯血的护理气管、支气管、肺组织的出血，经口腔咯出称为咯血。

9、咯血大多数是由于呼吸系统和心血管疾病引起。临床上咯血量分为痰中带血、少量咯血V1oOmI/d、中等量咯血100500m1/d、大量咯血50Om1/d,或一次300500m1。咯血景的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。（一）病因1呼吸系统疾病支气管扩张、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌、急性支气管感染、肺炎等。10 心血管疾病风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰等。11 其他如血液病等。（二）临床表现咯血先兆：咯血前常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆观察：咯出的血色多为鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。咯血时除有原发病的体征外，可有出血部位呼吸音的减弱和（或）湿啰音，大咯血病人常有紧张不

10、安、血压下降等表现。咯血的主要并发症：休克和室息,窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、喉部有痰鸣音或喷射性大咯血突然中止，多是窒息的先兆表现。室息的表现，若出现表情恐怖、张口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生室里，如不及时抢救可因此而死亡。（三）护理措施1 .心理护理病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，取得病人配合治疗。2 .安静休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息,减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气,对肺结核病人还可防止病灶扩散。3 .药物应用（1）止血药物：咯血量

11、较大者常用垂体后叶索5IOU加入10%葡萄糖液40m1缓慢静脉推注,或继续用垂体后叶素1020U加入10%葡萄糖液250m1静脉滴注。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。（2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5IOmg肌注C禁用吗啡、曝替咤，以免抑制呼吸。（3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因F1服或皮下注射，但年老体弱肺功能不全者慎用。4 .饮食大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料.多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。5 .室息的预防及抢救配合（1）密切观察病情变化，注意有无

12、窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气,应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、室息。（2）准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位,轻拍背部以利于血块排出。（3）气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。三、肺源性呼吸困难的护理肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，通气，换气功能障碍，并伴有呼吸的频率、深度与节律异常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。（一）分型与病因：临床上可分三种类型：1 .吸气性呼吸困难特点：以吸气困难为特点,重症者可出

13、现三凹征，即脚骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并常伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。原因：上呼吸道狭窄梗阻有关,多见于：喉水肿、痉挛，气管异物、气管受压或肿瘤等引起的上呼吸道狭窄梗阻有关。2 .呼气性呼吸困难特点：以呼气费力,呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，原因：由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。3 .混合性呼吸困难特点：吸气和呼气均感费力,呼吸浅而快。常伴有呼吸吾减弱或消失，原因：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于：重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。（二）临床表现1分度分为轻、中、重三度

14、。（1）轻度：重体力活时出现呼吸困难。（2）中度：轻微体力活动如日常活动、走路等时出现呼吸困难。（3）重度：在安静休息状态下也出现呼吸困难。表现为端坐呼吸，平卧时呼吸困难加重。4 .呼吸频率、深度、节律的改变如慢性阻塞性肺气肿，当出现肺性脑病时，呼吸节律发生变化；呼吸中枢受抑制时可表现呼吸频率减慢；酸中毒可引起呼吸加深且稍快。肺气肿等慢性病引起的呼吸困难逐渐发生；肺不张、大量胸腔积液时呼吸困难突然发生。5 .伴随症状可有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等()护理措施1保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，哮喘病人室内避免有过敏原，如尘蛾、花粉、刺激性气体等。严重呼吸困难者取半坐位或端坐位,设置跨床小

15、桌，以便病人伏桌休息，避免紧身衣服或过厚的被盖防止加重病人胸部压迫感。减少不必要的谈话，以减少耗氧量。2 .每日摄入高热量、高维生索、易消化的饮食，避免刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。补充足够水分，防止痰液黏稠,3 .及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并作好口腔护理，每日清洁口腔23次。4 .增加对因呼吸困难可引起烦躁不安、恐惧的病人巡视次数，倾听病人的诉说，适当安慰，以缓和其紧张情绪，增强安全感。5 .氧气疗法:是纠正缺辄、缓解呼吸困难最有效的方法。可根据病情及血气分析结果合理用氧。吸氧方式：缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧1)病人血气分析PaOz在6.78.OkPa(5060InmHg),PaCo2在6.人Pa(50mmIIg)以下，可用一般流量(241min),氧浓度(29%37%)给氧；2)如果病人PaOz在5.36.7kPa(4050Hg),PaCo2正常，可间歇高流量(461/min)高浓度(45%53%)给氧。3)如缺氧同时有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。4)如果病人Pa02低于8.0kPa(60mmHg),PaCOZ在6.7kPa(