娱 乐 场 所 备 案 登 记 表（样表）.docx

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娱乐场所备案登记表（样表）以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）单位名称XXXX经营地址XX市XX区XX街道XX路XX法定代表人（负责人）姓名张三联系电话XXXX身份证号实际负责人姓名李四联系电话XXXX身份证号经济性质XXXX经营范围XXXX证照情况工商营业执照号XXXX娱乐场所经营许可证号XXXX消防安全检查意见书号XXXX建筑物安全合格鉴定书号XXXX经营场所情况总面积XM2悴数X幢楼层X层（X层至X层）厢房X间总座位X个核定接待人数X人摄像枪数X支录像保存时间天核定摆放游戏机数X台从业人数X人保安员数X人（其中经保安公司培训X人）申请人声明本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。申请人：XXXX被委托人：XXXX年月日以下栏目由公安机关填写经办人意见签名审批领导意见签名：年月日娱乐场所备案证编号发证日期年月日注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。