广东省新增定点零售药店申请资料说明.docx

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1、广东省新增定点零售药店申请资料说明序号申请资料名称费料有效性判断要点备注1定点零售药店申请表需法定代表人、企业负责人及实际控制人签名。连锁CB,需加盖连锁总公司及分店公章。单体DA、单体DB,均需加盖药店公章。收取加盖申请机构公章的原件2*药品经营许可证正、副本应当在有效期内，有效期开始日期距申请定点日期至少3个月，盖有市场监督管理部门公章，含变更记录。收取加盖申请机构公章的复印件3*营业执照正、副本应当在有效期内，盖有市场监督管理部门公章。收取加盖申请机构公章的复印件4*法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证应当在有效期内。法定代表人（经营者、投资人）的认定方式与续签药店协议相同。收取加盖

2、申请机构公章的复印件5执业药师资格证或药师证及其劳动合同证件在有效期内，加盖发证机构公章。劳动合同应当在有效期内并有双方签名，并按照规定在本店或连锁企业参加职工医保，加盖本机构公章。收取加盖申请机构公章的复印件6医保专（兼）职管理人员劳动合同劳动合同应当在有效期内并有双方签名，并按照规定在本店或连锁企业参加职工医保，加盖机构公章。收取加盖申请机构公章的复印件7与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，且符合基本要求。收取加盖申请机构公章的原件8与医保有关的信息系统相关材料由各地市根据具体情况制定。收取加盖申请机构公章的原件9纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告至少含四个部分内容：1零售药店基本情况；2.近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等）总量及总费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基金医使用情况；4.医保基金安全风险防范预案及措施。收取加盖申请机构公章原件10其他补充材料根据具体情况进行补充说明。收取加盖申请机构公章的复印件注：标注”的材料，如可以通过广东省电子证照系统、或政府信息共享平台实时更新查询或核验的，不需零售药店另行提供。