手外科常见手部先天性畸形患者的围手术期康复指导.docx

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1、手外科常见手部先天性畸形患者的围手术期康复指导（一）手部先天性畸形简介手部先天性畸形常见病因有哪些？手部先天性畸形的病因可分为内因和外因两种：内因即遗传因素，是通过细胞染色体的遗传基因，将畸形遗传给下一代，是先天性手部畸形发生的主要原因；外因则是胚胎时期受外界的因素影响而发生畸形。影响胚胎发生畸形在妊娠前3个月最为关键，可能与营养因素、药物因素、放射因素、疾病因素、内分泌因素、环境化学因素有关。常见手部先天性畸形有哪些？常见手部先天性畸形包括：多指畸形，包括椀侧多指（复拇畸形）、尺侧多指、中央多指；并指畸形，包括皮肤并指、骨性并指、先天性环状缩窄带综合征；先天性拇指扳机指;先天性多关节挛缩症。

2、先天性畸形什么年龄比较合适手术？（1）出生后36个月内进行整形手术治疗。患者手部或上肢先天性畸形严重的影响其功能或危及肢体的存活，如严重的肢体环状缩窄，如不尽早予以手术矫正很可能会造成患肢缩窄、远端淋巴水肿，甚至因并发症而产生坏疽。如病情轻，只需进行简易手术，即能矫正畸形，改善功能。(2) 2岁内进行整形手术治疗。这个时间是手术治疗的主要时机，大部分的先天性畸形都应争取在这一阶段内进行手术，或完成整个畸形的矫正，包括拇指发育不良、拇指再造、拇内收畸形、复拇畸形、复杂的并指畸形、多指畸形、肢体环状缩窄等。但需注意，如果术中出现破坏骨怖或者影响血供，则宜推迟手术。(3) 2岁以后进行整形手术治疗。

3、包括骨、关节融合的畸形，巨指(肢)畸形，指屈曲或侧屈畸形，复杂的赘生手畸形，短指(肢)畸形等。手部先天性畸形的手术治疗原则有哪些？431手术尽可能改善患手部的外形和功能，如果只影响外观而无明显的功能障碍者，如并指畸形、单纯的多指畸形等，也应该以改善手部的外观为目的予以治疗；手术矫正有可能导致原有功能的丧失，不应盲目地进行矫正手术。手术矫正要根据患者的具体情况及手术的预期效果，仔细地进行个体化的设计。手部先天性畸形的矫正，应充分考虑到患者对患肢畸形的适应性，随着肢体的发育，肢体的畸形也会逐渐加重，对于此类的畸形应尽早给予治疗。何谓多指畸形，分为哪几种？多指畸形是指正常手指以外的赘生手指或手指的李

4、生畸形，是先天性畸形中最常见的。它可分为槎侧多指、尺侧多指和中央型多指，在这三种多指畸形中以椀侧多指畸形最为常见。（I）梯侧多指畸形梯侧多指畸形又称复拇畸形，它有多种类型，可以是一个发育比较完整的手指，具有完整的指甲、神经、肌腱、血管、骨关节，有时甚至难于分辨正常手指和多指；有的多指与并指同时存在，如先天性复拇畸形，它是指槎侧的拇指重复（拇指李生），典型的两个重复的拇指都有不同程度的发育不良。（2）尺侧多指畸形尺侧多指畸形比较少见，它有多种表现形式，多为尺侧软组织赘生指，无肌腱和骨质，仅以狭窄的软组织蒂与手相连；也有两个手指的近节指骨与比较粗大的第五掌骨头共同构成关节。何谓并指畸形，分为哪几类

5、，是否需多次手术？并指畸形是最常见的先天性手指畸形之一，男性比女性发病率高3倍。胎生第4周时上肢肢芽的末端开始出现手指轮廓，第8周时手指分化清楚。在78周时，胚胎如发生局部停顿（由掌板分化障碍所致），就会出现并指畸形。并指畸形分为两大类，即软组织并指和骨性并指。多个手指相并连时，为了防止出现中间的手指坏死的情况，有时需要进行分次手术。先天性并指畸形、多指畸形的手术治疗方法有哪些?（I）先天性并指畸形的手术治疗方法首先在并连的手指基底掌侧及背侧，各设计一个等腰三角形皮瓣；然后在指间相连的皮肤上，沿掌、背侧三角形皮瓣远端做Z形切口，其掌侧和背侧Z形切口方向应相反，以便分指后的皮瓣相互交叉。（2）先

6、天性多指畸形的手术治疗方法切除多余的手指,修复并保留手指的软组织，修复第一指蹊（虎口）的狭窄，重建肌腱和肌肉的止点，矫正关节的畸形和重建关节囊及其侧副韧带，截骨矫形矫正手指偏斜畸形等。对于尺侧多指的治疗通常为切除较小的重复指。何谓先天性缩窄带综合征及其危害有哪些？先天性缩窄带综合征是指在肢体上有索状环行的凹陷，犹如扎带的压痕，环状沟可以仅限于皮肤、皮下组织，也可以深达筋膜和骨膜。畸形可以是单侧，也可以是双侧。一个肢体上可以有一个或多个的环状沟，有时可伴有并指、短指等畸形。肢体上的环状缩窄带综合征可发生于手指、腕部、前臂，甚至上臂和下肢。其环状缩窄带可浅可深，浅者仅局限于皮肤及皮下组织，深的缩窄

7、带可达骨骼，致使肢体远侧出现淋巴水肿，压迫血管神经，严重影响肢体远端的发育，导致远端肢体较对侧小。如感觉、运动功能及血液循环均较差，发生于手指者，可出现短指或缺指畸形。疗？先天性拇指扳机指是指儿童拇指屈肌腱在腱鞘内滑动受阻，处于屈曲或伸展状态的拇指指间关节在被动活动时,产生像枪的扳机一样的阻挡感。在先天性扳机指中，绝大多数为先天性拇指扳机指，且双侧多见。此病因常被人忽视,一般发生在患者6个月至1岁间，无意间被家属发现，前来就医。患者一般拇指指间关节呈屈曲畸形，被动活动也不能使其伸直，有时偶尔被动伸直，但很快又回到屈曲畸形位。拇指掌指关节掌侧可扪及一硬节，如发生于单侧者，两侧对比才发觉，有时将其

8、硬节误认为是骨性增生。它可行非手术治疗和手术治疗。（1）非手术治疗早期可通过父母用手指按摩或用夹板固定，使拇指处于伸直状态，以观察疗效。如出生时即存在扳机指则在出生后的第一个月，至少有30%的可能自愈。如出生后36个月才被发现，则在之后的6个月内有12%的可能自愈。（2）手术治疗有明显扳机样阻碍，手指被动屈伸的活动障碍者适宜手术。若合并有其他严重的先天性畸形，不宜手术。手术时机一般以12岁为宜，如34岁手术，有可能发生关节挛缩。手术后第二天便可活动患肢的手指，给予患者喜爱的玩具任其玩耍，从而达到功能锻炼的目的。10何谓先天性多关节挛缩症？它的手术禁忌证是什么？先天性多关节挛缩症是一种少见的畸形

9、，患者出生后即出现手部多处关节挛缩畸形，它是由于神经、肌肉、皮肤等软组织挛缩所致，关节即使有病变也是继发的。手术禁忌证是严重的神经性多关节挛缩伴有脑发育不全及智力障碍。(-)手部先天性畸形术前健康指导手部先天性畸形患者要做哪些检查？需要做X线检查，手部的先天性畸形根据临床表现均能做出诊断，一般不需要依据X线检查确诊，但对于手术前的影像学评估，X线检查必不可少。检查包括重复拇指的骨性结构，是否与正常拇指指骨有骨性连接或关节连接。手部先天性畸形患者及家属的心理活动及其心理、安全指导有哪些？(1)心理活动先天性畸形对患者及家属均引起不同程度的心理变化。畸形会造成生活障碍，使患者对生活失去信心。由于先

10、天性畸形患者年龄基本偏小，对患者生活、成长、学习和心理造成不同程度的影响，随着年龄的增长，患者会出现自我贬低否定、害羞感，家属希望尽早手术，不给患者造成影响，对手术治疗期望过高，思想负担重。如：手术效果不理想，对治疗缺乏信心；有些畸形手术次数多，亦产生恐惧心理；手术创面致伤口疼痛；医疗费用高，经济负担重。(2)心理护理护理人员应积极与患者及家属沟通并给予安慰，介绍先天性畸形的原因、相关手术方法及预后，向患者及家属讲解成功的案例，使其对疾病有足够的认识，能够正确对待疾病与治疗，消除其紧张的心理，以增强信心及安全感。通过不同的方式来提高患者自信心，如讲故事、做游戏、玩喜爱的玩具等。(3)安全指导患

11、者入院后需加强安全指导，强调住院安全的重要性，如需外出检查需经医生同意并向医护人员请假；讲解预防坠床、跌倒、烫伤的相关知识，床头标注预防跌倒、预防烫伤的警示标示，同时家属应时刻保持警惕，防止发生意外事件；患者住院过程中将安全指导贯穿全过程,提供安全的住院环境，保证其安全。术前饮食有何要求？进食高蛋白、高热量、高维生素的清淡易消化食物，以增强免疫力并保证营养供给。术前禁饮食，向患者及家属交代禁饮食的目的、时间等并告知其重要性，如婴幼儿术前禁饮食6h,幼儿及学龄前期患者术前禁饮食8h。术前准备的注意事项有哪些？完善术前检查，术前清洁手术区域皮肤并告知其目的、注意事项，因有些患者年龄偏小不能完全配合

12、，手术一般选用全麻，术前向患者及家属告知其目的和意义，使其理解并积极配合治疗、护理。冬天注意天气变化，加强保暖，减少外出，预防感冒，以防因感冒而延期手术。(三)手部先天性畸形术后健康指导手部先天性畸形术后护理要点有哪些？(1) 一般护理病房温湿度适宜。室温应保持在2325,湿度50%60%为宜，室内严禁吸烟，给患者整洁舒适的环境。指导术后6h进食半流质饮食，以易消化、营养丰富饮食为主(如牛奶、鸡蛋羹、稀饭、面条等)。术后24h进普食，加强营养，提高抵抗力，有利于神经，血管的恢复。(2)保持呼吸道通畅将患者去枕平卧头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，以防术后因麻醉药物作用而使患者恶心呕吐，呕吐物误入

13、气管引起窒息。密切监测呼吸、血氧饱和度等，观察患者呼吸频率和节律。(3)保持循环系统稳定严密观察患者生命体征情况。给予氧气吸入及持续心电监护，密切观察其动态变化，及时记录出入液颜色、性状、量。(4)意外情况的护理全麻苏醒期患者的生命体征不稳定，各个脏器均处于复苏状态，可能会出现多语、幻觉、躁动等，避免发生室息和损伤等意外，因患者不舒适不能正确言语表达，此时应提高警惕，加强巡视并告知家属苏醒期间可能会出现躁动不安，需握住患者双手，起约束作用，拉起床栏并指导家属经常呼唤患者名字并给予抚摸，给患者以安全感，保证其安全苏醒。（5）心理护理由于此类患者年龄偏小，护理人员除要与家属沟通外，同时也要与患者保

14、持亲近，使患者对护士有信任感，以便于治疗和护理。（6）疼痛护理全麻期间患者对各种刺激的反射消失，停药后首先恢复的是对疼痛的刺激。一定要正确地评估疼痛,年龄较小的婴幼儿不能准确地描述疼痛程度及部位，护士应细心观察，进行正确判断，适当处理。（7）保持有效固定术后常规用石膏托或铝制夹板固定手指于伸指位23周，以保持患肢的有效固定，防止患指屈曲挛缩畸形，避免手指活动而影响植皮的存活。保持石膏清洁干燥及石膏固定的有效性，石膏未干前少搬动，以免石膏凹陷引起皮肤压疮。（8）患肢护理保持伤口敷料的清洁干燥，密切观察伤口敷料有无渗血、渗液；避免患者吮吸患指或用患指抓握物品，必要时患肢用干净丝袜进行保护；注意石膏

15、有无松动、变形或过紧；患指使用克氏针固定时，可用胶布包裹，防止碰撞或回缩，造成逆行性感染；患肢用软枕抬高，使之略高于心脏水平20。30。，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；注意观察患肢末梢血运、颜色、皮温、肿胀程度等；如患肢有感觉功能障碍时应避免碰伤、冻伤、烫伤等意外发生。(9)预防感染用凡士林纱布覆盖伤口，在手指间隙充以棉球，保持局部皮肤清洁干燥，换药时严格执行无菌操作,动作轻柔，注意观察伤口有无红肿及渗出，发现异常情况及时通知医生。(10)功能锻炼拆线后循序渐进地进行运动练习，使其掌握正确的功能锻炼方法，最大限度地恢复患指功能。手部先天性畸形术后并发症有哪些？如何处理？(1)伤口感染一般较少出现

16、，一旦出现伤口感染情况,需给予定期换药等处理。避免伤口感染加重。(2)关节瘢痕挛缩较为常见的并发症，给予手术切除时尽可能采用Z字形皮瓣健合技术，减少瘢痕挛缩，影响关节活动。一旦出现瘢痕挛缩的情况需要给予功能锻炼，严重时需行瘢痕松解术。(3)手指缺血坏死多由于破坏手指两侧血供引起。因此多个手指并连时，应首先松解边缘指，6个月后再松解其他并指。禁忌同时分离手指两侧，以免引起手指缺血坏死。如已发生手指缺血坏死，只能予以切除。(4)晚期关节不稳定需要韧带重建、楔形截骨，甚至关节融合。并指性畸形术后预防瘢痕李缩的方法有哪些?并指性畸形术后早期功能锻炼极为重要。由于此时瘢痕尚未软化，外观较丑，患者年龄偏小，患者在解除固定后常不愿使用患手；加上畏惧疼痛，经常会逃避锻炼。时间稍长，分开的手指就容易屈曲挛缩、指蹊也会狭窄。因此，术后给患者及家属