湖北省食管癌根治性放射治疗规范.docx

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1、湖北省食管癌根治性放射治疗规范1放疗适应症1.1食管癌根治性放化疗/放疗适应症：1）颈段食管癌患者；2） CT1b2N+或cT34aN0N+非颈段食管癌拒绝手术者；3） T4bN0N+患者；4）胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移者；5）经术前放化疗/放疗后评估，不能手术者；6）存在手术禁忌症或手术风险大的患者，如高龄、严重心肺疾病等。1.2食管癌放疗禁忌症或相对禁忌症：1）患者一般状况差，伴恶病质；2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受放疗；3）已有食管大出血或大出血先兆征象；4）食管瘦合并严重感染。2 .模拟定位及定位CT2.1 模拟定位要求：1）体位：采用仰卧位，利用三

2、维激光灯将患者身体摆正，人体中线与失状位激光灯重合，听眦线与床面垂直。颈段及胸上段食管癌患者双手自然下垂置于身体两侧，掌心向下。胸中段及胸下段食管癌患者，双手抱肘置于前额蟠头柱。双腿自然并拢，全身放松。2)固定装置：食管癌一般采用一体化膜联合热塑型垫联合固定，下颌上迎使颈部充分显露。热塑膜要与人体轮廓如前额、鼻骨、下颌和两肩部位贴合，保证体位重复性。2.2 定位CT扫描要求：1)颈段、胸上段食管癌标记点可放于下颌层面；胸中、下段食管癌标记点可放于胸部较平坦层面，且增加盆腔部位前部十字标记线，以便治疗前摆位时纠正躯干左右偏摆和旋转。标记点水平方向一般以腋中线为准,并利用横断面激光线使标记点位于同

3、一层面。2)扫描条件设为轴位扫描，层厚为35mm,扫描范围根据病变部位、范围设定。在不存在造影禁忌前提下，建议行增强CT扫描定位。有条件的单位可进行呼吸运动管理,如主动呼吸控制、四维CT、呼吸门控等技术。3 .靶区勾画及正常组织勾画要求3.1 靶区勾画要求1)大体肿瘤靶体积(GTV)：包括原发肿瘤(GTVP)及转移淋巴结(GTVn)02） GTVP为可见的食管病灶，应综合影像学食管造影、增强CT、MRI和（或）PETCT和内镜电子上消化道内镜和（或）腔内超声结果确定。3） GTVn为可见的转移淋巴结，指CT和（或）MRI显示的短径10mm（食管旁、气管食管沟5mm）的淋巴结；或多个（25个）小

4、1N成团或成簇；或PET-CT显示SUV高（炎性淋巴结除外）或者虽低于上述标准，但淋巴结有明显坏死、环形强化、强化程度与原发灶相仿、偏心钙化者也作为GTVn。4）临床靶体积（CTV）：包括原发肿瘤亚临床病灶（CTVp）和转移淋巴结亚临床病灶（CTVn）5） CTVp：由GTVP前后、左右方向外放56mm,上下方向各外放3cm生成，一般不超过解剖学边界，比如：椎体、大血管、气管。6） CTVn:根据NCCN指南，根治性放疗推荐选择性淋巴结照射。但是，由于食管淋巴结转移规律性差，选择性淋巴结照射很难包全整个引流区域；食管癌放疗后失败的主要原因仍然是原发灶的复发或未控；过大的照射野增加肺损伤。推荐累

5、及野照射，CTVn的定义为受累淋巴结区或由GTVn各方向外放56mm生成（外放后根据解剖屏障进行调整）食管癌淋巴结分区，19组淋巴结参考IAS1C的定义，1520组淋巴结参考AJCC的定义。7） IW（ITVJ根恻维CT等测定肿瘤运动情况而确定。8）计划靶区（PTV）在ITV各方向外放5mm生成，若无ITV,实际外放可根据各中心质控数据决定。1R：右下颈、锁骨上和胸骨切迹淋巴结11：右下颈、锁骨上和胸骨切迹淋巴结2R：右侧上段气管旁、食管旁、气管食管沟淋巴结21：左侧上段气管旁、食管旁、气管食管沟淋巴结3A：血管前淋巴结3P：气管后淋巴结4R：右侧下段气管旁淋巴结41：左侧下段气管旁淋巴结5：

6、主动脉弓下淋巴结6：主动脉弓旁淋巴结7：隆突下淋巴结8：食管旁淋巴结9：下肺韧带旁淋巴结15：膈肌淋巴结16：贲门旁淋巴结17：胃左淋巴结18：肝总动脉淋巴结19：脾动脉淋巴结20：腹腔干淋巴结3.2 危及器官靶区勾画危及器官描述靶区勾画定义食管EsophagusCT纵隔窗下勾画从环状软骨水平至胃食管交界处的所有区域，应包括粘膜，粘膜下层及粘膜外脂肪的所有食管结构。脊髓Spina1Cana1仅包括椎管内脊髓范围，起自环状软骨水平以下（肺尖肿瘤）至12水平，每一CT图层连续勾画。不包括神经分叉。肺1ungs-PreGTV(compositeofCT1GTVandPETMTV)所有肺组织勾画需在肺

7、窗下执行。左右肺分开勾画，但仍按同一器官进行剂量评估。包括所有的肺气肿，肺萎缩，肺纤维化及阻塞性肺。肺门外的小血管也应包括在内。不包括PreGTV,肺门，气管/主支气管。近段支气管树Proxima1Bronchia1Tree(Pbtree)包括气管远端2cm,隆突，左右主支气管，左右上叶支气管，中间支气管，右中叶支气管，舌叶支气管，及左右下叶支气管壁丛Brachia1P1exus(Brachia1p1ex)上叶肺癌需要勾画同侧C5-T2臂丛，且要求每一CT层面均需勾画,应距PTV3cm以外。心脏Heart&Pericardium沿心包轮廓勾画，上端（基部）始于肺动脉下部跨中线处，向下延伸至心尖

8、。4.处万剂量及正常目b织剂量限制4.1 处方剂量：1）同步放化疗：5060Gy,常规分割182GyFx02)单纯放疗：6070Gy,常规分割1.82GyFx04.2 正常组织剂量限制：1) 脊髓：Dmax45Gyo2) 双肺:V5S60%V2028-30%,V3020%Dmean20Gy。3) 心脏：V3040%,V4030%,DmeanOOGy04) 肝脏：V3030%,Dmean25Gy05) 肾脏：V2032%,Dmean18Gy06) 胃：Dmax54Gy,Dmean45Gyo7) 肠：DmaXV4550Gy,V45100cc,V30400cc8) 计划设计要点及注意事项8.1 CT

9、图像和勾画检查检查定位CT图像是否重建完整和正确，扫描范围、定位方式、中心所在层面是否满足计划要求，正常组织勾画是否完整、准确，靶区勾画是否有杂点等。8.2 能量选择一般选择6-IOMV光子线53技术选择1)固定野调强技术(IMRT)颈段、胸上段食管癌可采用“伞形”射野分布，“前六后一”野，避开双肺；胸中、下段食管癌根据靶区在人体中的位置，可采用“前三后四，或“倒伞形，射野分布，避开心脏和双肺，根据计划要求进行充分优化。2）容积旋转调强技术（VMAT）颈段、胸上段食管癌和胸中、下段食管癌均可以采用双全弧或多个分段弧，其中段弧选择前后分布，避开双肺，根据计划要求进行充分优化。9) 放疗实施及质量

10、控制9.1 常规质量控制需要按照物理QA要求,对加速器、模拟定位机、CT定位机、放疗计划系统等进行全面的质控检测。例行质控项目包括：年检、月检、周检、日捡等，并应保存完整的质控记录。9.2 治疗计划的剂量验证患者首次治疗前，物理师应对其治疗计划进行剂量验证，验证通过后，才能治疗患者。剂量验证建议选择二维剂量验证或三维剂量验证。对于固定野调强计划应对每个射野进行剂量结果分析；对于容积旋转调强技术建议采用三维剂量验证整体分析。计划验证通过率标准建议为：3%2mm标准下，伽马通过率不小于90%。9.3 治疗实施首次计划实施前需在常规模拟机下进行位置确认，如没有配置常规模拟机，首次治疗需要行图像引导，

11、图像引导图像扫描范围尽可能覆盖靶区，二维平片采用骨性配准，三维图像采用软组织+骨性配准相结合的方式,结合自动配准工具进行手动核对和调整，确认误差在允许范围内方可治疗。治疗中，观察靶区和正常组织变化，当出现脱靶、肺炎、胸腔积液等情况时，要及时与主管医生进行汇报和沟通。9.4 放疗总结和记录对患者放疗的靶区范围、处方剂量、重要危及器官所受剂量情况,放疗具体起止日期、中断情况、患者配合程度、放疗不良反映等信息进行总结，并记录在案和存档。10) 疗后随访，疗效及毒副作用评估10.1 效评估：任何肿瘤复发、转移和死亡均应在随访表上记录。1）症状和体格检查:放疗期间每周一次;放疗结束后2年内,每3个月一次

12、；放疗结束后35年内，每6个月一次；放疗结束后5年，每年一次。2）头颈部MRI、胸腹部CT：放疗结束后2年内，每3个月一次；放疗结束后35年内，每6个月一次；放疗结束后5年，每年一次。3）消化道内镜、骨扫描：放疗结束后每年一次。4） PET-CT：必要时，由临床医师决定。10.2 性评估：每次随访不良反应均应在随访表上记录，急性和晚期放疗不良反应评价标准参照RTOG放射损伤分级标准以及CTCAE3.0标准。1）骨髓抑制2）反射性食管炎3）放射性肺炎4）放射性心脏损伤参考资料：1 .中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会.中国食管癌放射治疗指南（2023年版）J国际肿瘤学杂志,2023,49（1）:1225.2 .中国临床肿瘤学会（CSCo）食管癌诊疗指南（2023年版.10