蛟河市行业协会大中型企业工伤预防项目申请表.docx

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1、蛟河市行业协会/大中型企业工伤预防项目申请表单位名称项目名称申报单位类型大中型企业口行业协会口行业行业组织法定代表人组织机构代码企业简介（详细描述企业营业收入、纳税、从业人员、规模等基本情况）:企业过往工伤事故综述:项目简介（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？）上年度缴纳工伤基金总额（万元）项目预算（不超过50万元）实施周期联系人联系电话申请单位意见：公章：负责人：日期：联席会议意见公章：负责人：日期：填表说明:1、此表由行业协会/大中型企业在申请工伤预防项目时使用。2、此表后需附可行性研究报告工伤预防项目实施方案。3、此表一式两份，申报单位、市工伤预防工作联席会议办公

2、室各一份。可行性研究报告（提纲）一、基本情况（一）工伤预防项目基本情况：申报组织名称、法人、地址、电话、设备条件、技术人员、资产规模、业务范围、财务收支、税务等情况。（二）工伤预防项目负责人基本情况：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业、历年项目负责情况，与项目相关的主要情况。二、必要性和可行性（一）工伤预防项目开展的背景情况。发生工伤历史情况，成因分析,初步解决方案。（二）工伤预防项目开展的必要性。项目开展对预防工伤事故的意义和作用，对社会、企业和职工的影响。（三）工伤预防项目开展的可行性。项目实施流程和环节、设备和人员配置、经验、整体时间安排；（四）项目实施风险及不确定性。实施过程存在的主要

3、风险与不确定性分析；对风险的应对措施。三、实施条件（一）硬件设备。项目开展需要的各种设备和场地（附设备设施清单）。（二）人员条件。项目开展必备的负责人及其管理能力、主要技术人员的姓名、性别、职称、专业、工作年限等（附技术人员简介和职称复印件）。（三）技术条件。从事工伤预防业务证明材料；开展项目使用的方法和技术手段等。（四）软件条件。企业开展了危险源辨识和风险评估（附企业危险源辨识和风险评估清单）。（五）事故分析条件。企业对历年发生的工伤事故进行了事故调查、原因分析（附事故调查报告）。四、预期效果（一）工伤事故发生率降低情况。（二）企业从业人员安全意识提升、企业现场改善、企业管理体系建设情况（三

4、）培训效果评估、培训成绩情况；（四）取得的社会经济效益情况。大中型企业工伤预防实施方案（框架模板）一、项目背景1、项目具体实施行业、区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据分析和论证；2、清晰界定本项目受益人群，提供其数量、基本特征、具体需求等信息；3、与开展本项目相关的项目经验支撑。二、项目方案（一）项目长远目标：项目预期达成的最终效果,要求清晰、明确、可实（二）项目近期目标：本项目执行周期内可实现的具体目标目标（聚焦、具体、可衡量）目标达成情况的衡量方法（三）项目实施方案和进度安排：要求内容详细、时间明确1、宣传类项目（详细描述活动的名称、时间、地点、组织形式、参加人数、所用材料、广告等内容）

5、（1）线上活动：（2）线下活动：2、培训类项目（详细描述培训的课程安排、组织时间、地点、讲师、讲师专业职称、参加人数、培训计划或大纲等内容）（四）风险分析及应对预案：分析项目执行中可能遇到的风险及如何应（五）项目预期成效，主要从三个方面进行阐述：1、直接受益人群和人数、间接受益人群和数量：2、对受益人群行为能力/心理状况等方面带来的改变:3、对重行业、企业、工种带来的影响:三、项目团队分工姓名职务专业职称职责分工四、项目预算申报资金（万元）申报资金预算支出明细科目明细金额（万元）专家费劳务费项目执行人员的人工成本执行项目的培训费执行项目的场地费执行项目的餐费执行项目的交通费执行项目的通讯费执行

6、项目的印刷费执行项目必需器材设备租赁费执行项目的其他费用税费申报资金支出合计资金支出合计预算编制要求：1项目支出应当用于受益对象和开展活动，以受益对象和活动为基础编列预算，预算需列明受益人数、人次、支出标准或单次服务金额等，预算的人数和标准应符合实际，并接受社会监督。2 .培训费用标准应参照中央和国家机关培训费管理办法执行。3 .项目活动确需印刷费、宣传费的，应列明费用的种类、标准和金额。4 .立项单位工伤预防费用必须用于培训和宣传项目，不得用作其他用途。5 .项目预算是否合理、节约，将作为项目评审的重要指标之一。五、申报单位承诺我单位具有法人资格，拥有独立银行账户，可以开具正式服务性发票，我

7、们保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。（单位盖章）法定代表人签字:蛟河市工伤预防项目中期报告项目名称:实施单位:项目周期:提交日期:撰写说明1项目中期报告应反映出项目的进展情况、项目成效，以及存在的问题。2.如果项目报告中使用了缩写或简写，请进行说明。一、项目基础信息（一）项目信息（详细说明）1 .项目名称：2 .项目简介：3 .项目周期：4 .实施地域：5 .资金总额：二、项目进展情况（一）项目目标达成基本情况（对照项目实施方案和实施计划，描述项目计划达成、实际达成的基本情况，提供佐证

8、材料）（二）已实施项目的情况（描述项目已实施部分的情况，提供佐证材料）三、项目变动说明（项目实施如发生变动或变更，请详细说明）四、存在问题及下阶段安排（一）项目执行过程中存在的问题:（二）项目下阶段工作安排五、项目财务支出概况（一）支出概况（二）费用明细相关成果文件罗列材料、文件，如培训签到、照片、调研报告蛟河市工伤预防项目结项报告项目名称:单位名称:提交日期:撰写说明1 .项目结题报告应反映出项目的需求、目标、进展情况、项目成效（包含项目结果、项目影响力）。2 .如果项目报告中使用了缩写或简写，请进行说明。3 .结项报告内容中标记【必填】项为所有项目必须填写，标记【选填】项请根据各项目实际情

9、况选择填写。一、项目基础信息【必填】1.项目名称：【必填】2.机构名称：【必填】3.项目周期：【必填】4.资金总额：【必填】5.项目执行团队成员及分工：（请列成员姓名、分工职责及联系方式，包括项目负责人）姓名职务专业职称职责分工二、项目概述【必填】1.项目概述:【必填】2.项目目标（项目立项时设定的长远目标和近期目标）【必填】3.本项目的服务对象（直接服务对象）【必填】4.项目需求分析【必填】5.项目的活动形式（例如：培训、会议、宣传活动等等）三、项目实施情况【必填】2.培训类活动完成情况【必填】3.目标实现情况【选填】4.财务变化情况说明（如有请填写）四、项目取得的成效【必填】1,受益对象、

10、人群数量及反馈（请阐述项目对受益对象产生的影响和获得的评价，最好以定量定性相结合的方式阐述,，如工伤事故发生率降低幅度、培训效果、培训成绩等）【选填】2.经济效益【必填】3.社会效益项目实施是否产生社会综合效益，可从项目对行业的影响、政策的改变以及对社会产生的影响方面进行阐述）【必填】4.项目对受益人群行为能力/心理状况等方面带来的改变及产生的其他重要影响【必填】5.媒体报道（项目启动至今是否有媒体对项目进行报道？有哪些报道？）五、总体评价【必填】1.在实施项目的过程中，遇到哪些问题和困难，这些困难和问题是怎样解决的？贵单位目前面临哪些挑战，具备哪些方面的潜力？【必填】2.经过一年左右的项目执行，项目在服务模式上有哪些提炼和创新？这种服务模式的持续性和深入开展方面有哪些方面的考虑？思？【必填】3.对项目成功之处的经验总结及对项目不足之处的反蛟河市工伤预防项目验收申请表项目名称立项单位名称评估机构名称申请人联系电话项目开始时间项目结束时间项目完成情况简介立项单位项目评估机构公章：公章：负责人：负责人：日期：日期：填表说明:1、此表由工伤预防项目实施单位和项目监理机构共共同提出。2、此表后应付评估验收材料。