XX区城乡医疗救助实施办法.docx

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1、XX区城乡医疗救助实施办法为进一步完善XX区城乡医疗救助制度，根据XX省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见（X政（2016）71号）、XX市人民政府办公室转发市民政局关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知（X政办秘2016）150号）、关于印发XX市2019年城乡医疗救助民生工程实施办法的通知（X医保发（2019）10号）等文件精神，制定本实施办法。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康

2、社会提供健康保障。二、目标任务资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。三、救助对象救助对象为持有我区户籍的城乡居民，根据困难程度,分为四类。（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；（二）特困供养人员（即无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人）；（三）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）;（四）因病致贫家庭重病患者（指家庭年收入扣除当年度政策

3、范围内自付医疗费用后，人均额度不高于当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地城乡最低生活保障申请家庭经济状况认定标准的相关规定）和政府规定的其他特殊困难人员。有下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：1 .自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒（精神病人除外）；2 .非功能性的整容、矫正等行为；3,有第三者赔偿责任的交通事故、工伤事故、医疗事故;4 .违法违规造成的伤害；5 .其他不属于医疗救助的情形。四、救助范围（一）对重点救助对象（特困供养人员、城乡低保对象）不设病种限制。对城乡低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。重特大

4、疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定（每人每年自付费用1万元及以上）。主要病种是:严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病。（二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等补助后，仍难以负担的合规医疗费用（指符合基本医疗保险政策范围内由个人负担的费用）给予医疗救助。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，医疗救助按照X政办秘（201

5、6）150号有关规定执行。五、救助标准重点救助对象（特困供养人员、城乡低保对象）的救助比例高于低收入救助对象。同一类救助对象，政策范围内个人承担部分数额越大，救助比例越高。（一）重点救助对象在定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，经各种保险报销后，政策范围内个人承担部分给予医疗救助。特困供养对象按100%给予救助，每人每年住院救助限额为15万元；城乡低保对象按70%给予救助，每人每年住院救助限额为1万元。重点救助对象因患特殊慢性病，在定点医疗机构治疗发生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内个人承担部分给予医疗救助。其中，特困供养人员按100%给予救助，每人每年门诊救助限额为5000元；城

6、乡低保对象按70%给予救助，每人每年门诊救助限额为3000元。特殊慢性病病种按照有关文件规定执行。（二）城乡低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和政府规定的其他特殊困难人员住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险及商业保险报销等报销后，政策范围内个人承担部分（按病种付费病种，将个人自付费用作为政策范围内个人承担部分）超过1万以上的（含1万元），按其超出部分的50%给予救助，每人每年住院救助限额为1万元。（S）对符合救助条件的农村0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，按按照原省卫生厅等部门关于印发XX省重大疾病按病种付费并提高

7、医疗保障水平试点工作实施方案的通知（X卫农（2010）37号）确定的医疗救助标准（动态调整的费用定额义20%）执行。（四）对确需救助的新型冠状病毒感染患者个人自付费用予以积极救助。六、救助方式（一）资助参保。资助重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险，代其缴纳个人应负担的全部参保资金。（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。（S）实施门诊救助。对重点救助对象因患特殊慢性病,在定点医疗机构治疗发生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内个人承担部分给予医疗救助。七、救助的申请、审

8、批程序（一）推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法（即一站式结算）。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。（二）医疗救助对象在申请医疗救助时，须持身份证和享受社会救助的相关证件（低保证、特困供养证）等证明材料到所在乡镇、街道指定部门提出书面申请，并出具当次诊断病历和必要的病史证明材料、费用结算材料原件；城乡低收入对象、因病致贫家庭和政府规定的其他特殊困难

9、人员还需提供居住地的家庭情况调查表。乡镇、街道在接到申请的5个工作日内，派人入户调查、审核；区医保局经办人员在接到申请材料后在5个工作日内完成初审，同时在指定网站、村（居）公示栏公示一周，公示无异议后报局办公会研究审批。区财政部门接到区医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构帐户。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。原则上每月10号之前由各乡镇、街道提交纸质材料至医保局，区医保局接到乡镇、社区提交材料后，由经办人员按程序办理。八、救助资金的筹集与管理医疗救助资金由上级下拨的专项资金和区财政配套。（一）区财政每年都要安排城乡医疗救助资金，并列入当年财政预算。不少

10、于上年度省级财政补助资金总量的10%o（二）区财政部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。用于资助重点救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险的资金，由区医保局会商区财政部门后，由区财政部门予以拨付，区医保局通知乡镇、街道为其办理有关手续。（三）城乡医疗救助资金应坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。九、组织实施（一）城乡医疗救助工作，在区人民政府领导下，由区医保局主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。（二）区财政部门负责会同区医保局研究制定城乡医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，区财政应安排必需的工作经费，并列入同级财

11、政预算。（S）区卫健部门加强对辖区内医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。（四）区民政部门负责指导各乡镇、街道做好特困供养人员、城乡低保人员和低收入家庭认定工作，协助各乡镇、街道做好因病致贫家庭重病患者等人员认定工作。为确保“一站式”救助系统的准确率，区民政部门和医保部门要实现信息及时共享。各乡镇、街道按规定做好申请医疗救助人员身份资格审查工作，确保医疗救助申请对象具备相应的身份资格，加强申请医疗救助对象家庭经济状况核查工作，特别是因病致贫对象经济状况的审查，确保精准救助。十、有关要求（一）做好城乡医疗救助的监督工作。建立网站、村（居）公示栏公示制度，确保公开、公平、公正。（二）有关单位、组织和个人要配合医疗救助工作的调查，如实提供相关材料。（三）对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。（四）本实施办法自印发之日起实施，由区医保局负责解释。办法实施过程中，如遇上级政策调整，按上级政策执行。