养老院护理记录模板.docx
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1、护理记录书写模板新入住:长者平车/轮椅/步行入住,步态(有特殊才写),测T:,BP:mmHg,P:次/分,R次/分,SpO2:%,意识清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷,对答(切题/部分切题/不切题/无法对答),带入管道(参照尿管、胃管书写),查体(主要写皮肤情况,有无皮损,四肢肌力。)既往史为:XXXXXX,遵医嘱予(专护/特级/一级A/一级B/二级/三级)护理,已做入住及防跌倒Or坠床/防压疮/防脱Or压管宣教,长者及家属已知晓。新入住观察:长者生命体征XXXX,意识清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷,胃纳(可/一般/差),睡眠(易醒/正常/失眠/服用镇静药物),二便(正常/失禁XXX),情志(开朗/
2、易怒/忧虑/恐惧/悲观)。多与长者沟通,使长者尽快适应院内生活。压疮:长者XX部位有cmXCm伤口/XX期压疮,基底xx%红色/黄色/黑色,黄色腐肉占伤口的xx%,无渗液/黄色渗液/脓性渗液;长者XX部位有黄色/黄褐色/黑色的腐痂/痂皮。挂栏:伤口敷料/创面包扎敷料防压疮:长者瞳部色素沉着,全身皮肤干燥脱屑,压疮风险评估为XX分,指导护理员协助长者每2小时翻身拍背,予上气垫床,予赛肤润外涂皮肤,避免长时间受压,保护皮肤清洁,动作轻柔。/肛周皮肤潮红,部分皮肤泛白,注意保持肛周清洁干燥,护理时动作轻柔。皮疹一长者全身遍布皮疹,以干部位为甚,融合成片,疹间无正常皮肤,四肢及颜面部皮疹较腹部分散,疹
3、间有正常皮肤。体温:测量前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。腋温:体温计置于腋下紧贴皮肤,嘱咐/协助长者曲臂过胸,加紧体温计测量IOmin。正常腋温:36.0oC37.0;麒程度”懒:37338.0;中等热:38.1oC39.0;高热:39.C41.0;超高热:41。以上;彳瞬盛St:3235.0;中度:30.0oC32.0oC;:30.0;蜥触:23.0oC25.0oCo僦过高:观察有无寒战疼痛、顾8、螟、出血关节月摊、咳嗽、咳痰、流涕、口醮、伤口红B愕0喙体温过低:观察有无畏寒、四肢冰冷、发绢等现象,并注意观察长者神志、血压、心率等临床变化。测T:38.9C,P
4、:102次/分,R:21次/分,长者有/无畏寒寒战等不适,遵医嘱予XXXX口服,嘱继续观察。(30分钟后)测T:38.5C,P:88次/分,R:19次/分,长者有/无畏寒寒战等不适,指导长者饮水2OOmI,并嘱长者多饮水(30分钟后)测T:36。P:76次/分,R:18次/分,指导注意保暖,出汗后及时更衣,防着凉。备注:如果不退烧已做处理要30min后复测,未退烧未做处理Ih后复测。已退烧则下班前复测。生命体征表:连续监测三日体温。血糖:正常空腹血糖:3.96.1mmo11,餐后2h血糖为3.97.8mmo11,随机血糖:11.1mmo1/1;低血糖:3.9mmo11;高血糖:11.1mmo1
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