养老院护理记录模板.docx

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1、护理记录书写模板新入住：长者平车/轮椅/步行入住,步态（有特殊才写），测T:,BP:mmHg,P:次/分，R次/分,SpO2:%,意识清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷，对答（切题/部分切题/不切题/无法对答），带入管道（参照尿管、胃管书写）,查体（主要写皮肤情况,有无皮损，四肢肌力。）既往史为：XXXXXX,遵医嘱予（专护/特级/一级A/一级B/二级/三级）护理，已做入住及防跌倒Or坠床/防压疮/防脱Or压管宣教，长者及家属已知晓。新入住观察：长者生命体征XXXX,意识清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷，胃纳（可/一般/差），睡眠（易醒/正常/失眠/服用镇静药物），二便（正常/失禁XXX）,情志（开朗/

2、易怒/忧虑/恐惧/悲观）。多与长者沟通，使长者尽快适应院内生活。压疮：长者XX部位有cmXCm伤口/XX期压疮，基底xx%红色/黄色/黑色，黄色腐肉占伤口的xx%,无渗液/黄色渗液/脓性渗液；长者XX部位有黄色/黄褐色/黑色的腐痂/痂皮。挂栏：伤口敷料/创面包扎敷料防压疮：长者瞳部色素沉着，全身皮肤干燥脱屑，压疮风险评估为XX分，指导护理员协助长者每2小时翻身拍背，予上气垫床,予赛肤润外涂皮肤，避免长时间受压，保护皮肤清洁，动作轻柔。/肛周皮肤潮红，部分皮肤泛白，注意保持肛周清洁干燥，护理时动作轻柔。皮疹一长者全身遍布皮疹，以干部位为甚,融合成片,疹间无正常皮肤，四肢及颜面部皮疹较腹部分散，疹

3、间有正常皮肤。体温：测量前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。腋温：体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱咐/协助长者曲臂过胸，加紧体温计测量IOmin。正常腋温：36.0oC37.0;麒程度”懒：37338.0;中等热:38.1oC39.0;高热:39.C41.0;超高热：41。以上;彳瞬盛St:3235.0;中度:30.0oC32.0oC;：30.0;蜥触：23.0oC25.0oCo僦过高：观察有无寒战疼痛、顾8、螟、出血关节月摊、咳嗽、咳痰、流涕、口醮、伤口红B愕0喙体温过低：观察有无畏寒、四肢冰冷、发绢等现象，并注意观察长者神志、血压、心率等临床变化。测T:38.9C,P

4、:102次/分，R:21次/分，长者有/无畏寒寒战等不适，遵医嘱予XXXX口服，嘱继续观察。（30分钟后）测T:38.5C,P:88次/分，R:19次/分，长者有/无畏寒寒战等不适，指导长者饮水2OOmI,并嘱长者多饮水（30分钟后）测T:36。P:76次/分，R:18次/分，指导注意保暖，出汗后及时更衣，防着凉。备注：如果不退烧已做处理要30min后复测,未退烧未做处理Ih后复测。已退烧则下班前复测。生命体征表：连续监测三日体温。血糖：正常空腹血糖：3.96.1mmo11,餐后2h血糖为3.97.8mmo11,随机血糖：11.1mmo1/1;低血糖：3.9mmo11;高血糖:11.1mmo1

5、1;当BS3.9mmo11时，评估长者有无饥饿、心慌、手抖、出冷汗、意识障碍等；当BS16.71mmo11时,容易诱发酮症酸中毒，评估长者有无头痛、恶心、呕吐等高血糖症状。低血糖：长者出现冒冷汗、头晕、乏力、心悸、饥饿不适，测床边血糖XXmmoI/1,指导卧床休息，进食糖果饼干等食物，已报告医生，（医生有处理就写）继续观察血糖变化。Q5分钟后复测）测床边血糖XXmmo11（复测血糖正常则不用跟进,不正常就继续跟进）挂栏：血糖（mmo11）、低血糖反应（有、无）高血糖：长者有无有无头痛、恶心、呕吐等不适，遵医嘱予长期胰岛素皮下注射。遵医嘱予XXXX皮下注射。挂栏：血糖（mmo1/1）、高血糖反应

6、（有、无）糖尿病足宣教：注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保持脚趾间的干燥、清洁，晚上睡觉前可用温水浸泡双腿，促进足部血液循环,剪趾甲时注意要剪平，不宜修剪过短。指导长者勤换衣服，加足部皮肤等部位的清洁，保持双足皮肤干爽，长者表示明白。糖尿病宣教：已向长者作有关彳氐血糖的表现与注意事项的健康宣教，并指导长者保护双足，避免受伤，剪趾甲不要过短;走路时穿合适的鞋袜；每日检查足部皮肤，若有水泡、破损、感染应及时处理;加强肢体锻炼等糖尿病足的护理要点。指导长着床上适当运动，定时定量进餐，不要暴饮暴食，不要擅自加餐,遵医嘱按时服降糖药。低血糖宣教：已向长者进行糖反应的宣教，指导其如出现颤抖、出汗、饥饿、心率加

7、快、视力改变、口周麻木等不适时，卧床休息,勿下床走动，立即按床头呼叫铃叫护士，从床边备饼干糖果等食物，指导长者注射胰岛素后避免立即进行热水浴，注射胰岛素后产生的硬结，禁止热毛巾敷，放置残留胰岛素吸收导致发生低血糖反应。指导长者如出现头晕、出冷汗、心慌等低血糖症状及时报告医护人员，长者表示明白。指导长者床边备牛奶、糖果，如出现低血糖症状应对措施。指导长者床边备有饼干、糖果等食物，告知长者及其家属监测血糖的目的，长者及家属均表示明白。教会长者发生低血糖时紧急处理，床边和身上随时要备有并杠杆、糖果等食物。指导长者餐后1小时运动，运动时间不超过1小时，避免空腹运动，长者表示明白。凝:长者自诉伤口焉S,

8、烦躁不安，报告医生,遵医嘱予XXxX口服,嘱继续观察。（30分钟后）长者自诉疼痛缓解/长者已安稳入睡。月吕1、长者带入胃管，置入时间;置入长度,听诊有气过水声。2、长者胃管堵塞/长者胃管到期，遵医嘱予拔除胃管，过程顺利，长者无诉不适。3、遵医嘱予留置胃管，过程J1嘛U,回抽有胃液，胃管置入长度cm,听诊有气过水声，予妥善固定，指导护理员管道正确摆放方法。4、鼻饲前翻身、鼻饲半d时后方可摇平床头，防止长者反流、误吸。挂栏：胃管（置入、带入、固定/通畅）I防误破：1、长者停留胃管，告知长者家属不可自行给长者喂食,并告知家属及护理员鼻饲后半小时内不可搬动长者，不可放低床头，以防误吸，家属及护理员表示

9、理解。2、巡房时发现长者家属给长者自行喂食，予制止并再次向长者家属交代不可自行喂食。3、长者饮水无呛咳，指导护理员喂食流质，喂食时宜慢，并摇高床头，如长者出现呛咳，立即停止喂食，护理员表示理解。尿管：1、带入尿管,置入时间xxxx,2、遵医嘱予留置胃管，过程J1I页利，尿管引流出黄色澄清尿液。3、遵医嘱予拔出尿管，过程顺利，长者无诉不适。4、指导长者/护理员避免尿管受压、扭曲，尿袋放置勿超过耻骨联合。挂栏目：尿管（置入、重置、带入、固定/通畅）、尿色（）防跌倒：告知长者改变体位时宜慢，教给长者睡醒后卧床30秒在坐起，坐起后休息30秒在床边站立，站立30秒后无头晕等不适再行走，长者表示明白。死亡：1、长者面色苍白，呼之不应，测生命体征XXXX（或测不出），（予低流量（21min）吸氧，持续胸外按压，）告知家属，立即拨打120,协助120抢救,于XXX点XX分，宣布临床死亡。2、长者于XX年XX月XXB宣布临床死亡。主要写明长者的症状，处理方法。出院：1、长者神志清，精神状态可，予协助长者家属办理退住，嘱长者出院后注意休息,清淡饮食，指导长者安全用药，定时检M血压及血糖，每日适当锻炼，保持。情愉悦。2、（死亡退住）一长者家属办理退住手续。