内科急症护理应急预案Word文档.docx

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1、书目1、急性心肌梗塞的护理应急预案2页2、急性心绞痛的护理应急预案3页3、高血压的护理应急预案4页4、癫痫持续状态的的应急预案应急预案5页5、脑出血的护理应急预案6页6、急性脑梗塞的护理应急预案7页7、上消化道出血的护理应急预案8页8、肝性脑病的护理应急预案9页9、支气管扩张大咯血窒息的护理应急预案10页10、哮喘持续状态的护理应急预案11、急性肺栓塞的护理应急预案12、糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案13、低血糖昏迷的护理应急预案14、休克的护理应急预案15、呼吸衰竭的护理应急预案16、心衰的护理应急预案17、急性肾衰的护理应急预案18、脑疝的护理应急预案19、昏迷的护理应急预案1、帮助取平卧

2、位，通知医生。2、吸氧451mino3、心电监护，做心电图。4、快速建立静脉通路，输液速度宜慢，猛烈难过烦躁担忧者，遵医嘱肌注吗啡或哌替咤，监测体温、脉搏、呼吸、血压。5、准备抢救药品及抢救用物。6、发病在6小时之内，行尿激酶静脉溶栓治疗，做好溶栓前的准备工作，常规化验大小便、出凝血时间、血常规、凝血酶原时间、心肌酶、并做全导心电图。7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，视察皮肤黏膜有无出血倾向。二、急性心绞痛的护理应急预案1、立刻停止活动，休息，通知医生。2、做心电图，心电监护。3、舌下含服硝酸甘油。4、吸氧31min05、射线含服硝酸甘油无效，应快速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药

3、物，视察药物滴速和疗效。6、严密视察难过的部位、性质、有无放射痛、难过程度、持续时间、缓慢方式及心电图变更。7、心理护理。8、做好相关护理记录。三、高血压危象的护理应急预案1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质等项目。3、快速建立静脉通路，依据医嘱用用降压药：(1)硝普钠：10ugmin起先，5IO分钟增加5ug至血压降到目标水平。(2)硝酸甘油：起先时以510ugmin速度静脉滴注，然后每510分钟增加滴注速度至2050ugmio(3)尼卡地平：起先时从05ugkg.min静脉滴注，逐步增加剂量到0.6ugkg.mio4、运用

4、降压药密切视察血压，依据血压水平调整输入速度并留意不良反应。5、做好生活护理及健康教化指导，防止体位性低血压发生。6、精确记录24小时出入液量。7、做好心理护理及危重症护理记录。四、癫痫持续状态时的护理应急预案1、快速解开衣领，平卧位，头偏向一侧，将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。2、吸氧461mino3、保持呼吸道通畅，吸痰，痰液吸出困难者，行气管切开，发觉换气不良时赐予人工呼吸或机械通气帮助呼吸。4、立刻赐予地西泮IOmg静脉注射，10%葡萄糖+地西泮2040mg静脉滴注，苯巴比妥0.10.2g肌内注射。5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。6、了解病史，密切视察血压、脉搏、呼吸、神志

5、、瞳孔变更，视察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐起先部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大小便失禁等。7、治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇25Om1快速静脉滴注。8、订正水、电解质平衡失常。9、做好相关护理记录。1、确定卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，刚好吸痰，保持呼吸道通畅。2、吸氧231min03、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品。4、快速建立双静脉通路，遵医嘱快速引用脱水、降颅压、限制血压的药物，应用养分脑细胞药物治疗，躁动者赐予冷静剂。5、舌后坠时，置口咽通气道。6、密切视察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变更，并做好心电监护，多功能心电监

6、护视察。7、抽搐者应加设床档，放置牙垫或压舌板，防止坠床和舌咬伤。8、头置冰帽以削减脑耗氧量，出现中枢性高热时，赐予物理降温。效果不佳时可依据病情遵医嘱冬眠疗法，密切视察血压变更。9、视察脑疝先兆症状，瞳孔变更是推断脑疝是否发生的关键，一旦发生，应首先加压快速静点20%甘露醇，应用吠塞米、地塞米松等药物治疗，主动术前准备，争取时间手术治疗。10、记录24小时出入液量，必要时留置尿管，留意尿色、性质的变更。11、不能经口进食者，赐予鼻饲。留意视察有无消化道出血。12、出现呼吸衰竭时遵医嘱呼吸兴奋剂，必要时呼吸气囊帮助呼吸或帮助医生行气管插管呼吸机帮助呼吸。13、做好抢救记录。六、急性脑梗死的护理

7、应急预案1、卧床休息，保持心情稳定。2、评估意识状态、肢体活动、构音、吞咽有无障碍。3、监测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及心电图状况，必要时心电监护。4、超早期溶栓治疗，如应用尿激酶时严密视察药物作用、副作用，预防颅内出血。5、限制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一般急性期不运用降压药。6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后25天，应严密视察，应用20%的甘露醇时，要限制好输液速度；视察有无血尿及脱水的状况。7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。8、必要时气管切开或应用呼吸机。9、做好相关护理记录。七、上消化道大出血的护理应急预案1、确定卧床休息，去

8、枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐物吸入呼吸道,引起窒息。留意保暖。2、推断患者反应，同时通知医生，准备好抢救药品、吸引器、双气囊三枪管等。3、快速建立两条静脉通路，遵医嘱实施输液及应用各种止血药物，同时抽血以做配血、血生化、血常规用。4、首先输注的液体为生理盐水或羟乙基淀粉（706代血浆），应快速输入，并发心血管病的患者遵医嘱调整输液速度。5、刚好清除血迹、污物、必要时用吸引器吸出呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。6、赐予高流量吸氧，461mino7、严密监测心率、血压、脉搏、呼吸、尿量、神志及末梢循环请，视察呕吐物、大便的性质及量、推断患者的出血量，防止发生并发症。8、禁饮食，精确记录出入液量。

9、9、娴熟驾驭双气囊三枪管的操作和插管前后的护理。10、医嘱赐予导尿、输血，胃管注入冰盐水洗胃，胃内注入正肾素或凝血酶夹管30分钟等治疗。11、做好相关护理记录。1、取舒适卧位，削减刺激，保证休息。2、专人护理，躁动担忧、澹妄时，应加床档，必要时运用约束带，昏迷者头偏向一侧，以防舌后坠，保持呼吸道通畅。3、快速建立静脉通路，遵医嘱应用降氨药等，视察药物疗效。4、严密视察血压、脉搏、呼吸、体温、意识到变更，留意有无性格、行为异样，有无定向力障碍、扑翼样震颤等。5、用生理盐水或弱酸液（盐水+白醋）洗肠，禁用肥皂水灌肠，弱酸液洗肠使肠内PH为56,有利于氨逸出肠粘膜进入肠腔随粪便排出体外。神志清楚者，

10、可遵医嘱口服乳果糖。6、禁食蛋白质，待病情好转、神志清楚，可每日给20g,每35天增加10g,慢慢增加至3060gd,（以40gd为宜），以植物蛋白为主，如豆浆、豆腐脑等，动物性蛋白质中，以酸奶较好，既削减肠道细菌的繁殖，又削减氨氮产生和吸取，饮食中应有丰富的维生素。7、做好口腔、皮肤等护理，刚好清理大、小便，更换污染的医务及被褥，预防并发症发生。8、尽量避开各种诱发因素，如出血、感染、利尿、放腹水、摄入过多“蛋白质”等。9、做好相关护理记录。九、支气管扩张大咯血窒息的护理应急预案1、立刻取头低足高芙卧位，快速清除口咽部、鼻部血块，轻拍患者健侧背部，促使气管内淤血排出。同时通知医生，备抢救车，

11、负压吸引器等抢救设备。2、高流量吸氧461min,做好气管插管、人工通气的准备，必要时进行气管插管或气管切开，以较粗内径的吸痰管吸引，行呼吸机帮助呼吸。3、快速建立双静脉通路，遵医嘱快速输液补充血容量，订正休克，应用止血药物如垂体后叶素，少量冷静剂，赐予抗生素治疗，必要时输血。4、配血、查血生化及血常规。5、持续心电监护，呼吸心跳骤停者，应立刻进行心肺复苏。6、监测生命体征，密切视察咯血量、血压、呼吸、脉搏、意识、皮肤黏膜及末梢循环状况，视察哟无头痛、腹痛等药物不良反应。7、急性大咯血经内科保守治疗无效而病变局限危及生命时转外科手术治疗。8、精确记录出入液量。9、做好口腔及皮肤护理，刚好清理血

12、迹、污物。留意保暖，保持病室安静。10、做好相关护理记录。十、哮喘持续状态的护理应急预案1、坐位或半坐位。2、高流量吸氧461Ini11。3、运用激素、沙丁胺醇气雾泵雾化吸入，解除支气管痉挛。4、密切视察意识、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜颜色及血氧饱和度，急查血气分析、血生化等。5、建立两条静脉输液通道，遵医嘱赐予氨茶碱或喘定加糖皮质激素静脉滴注。6、保持呼吸通畅，激励咳嗽排痰，帮助翻身、拍背、少量多次饮水、湿化呼吸道，指导有效咳嗽技巧。对于痰液黏稠无力咳嗽患者，赐予吸痰；对于严峻排痰困难者，刚好考虑用纤支镜吸痰。7、订正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并严格限制输液速度精确记录出入量。8、视察氧疗效果

13、，依据血气分析结果，随时调整氧浓度。10、密切视察病情，做好用药护理及基础护理，发觉有合并症刚好报告医生处理。11、记录24小时液体出入量，做好相关护理记录。1、确定卧床，保持安静，有效制动。2、立刻通知医生，准备好抢救物品。3、高流量吸氧461mino当合并严峻呼吸衰竭时可运用面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气。但留意应避开气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部不易限制的大出血。4、快速建立双静脉通道。遵医嘱运用抗生素、抗凝药。急性循环衰竭患者遵医嘱应用正性肌力药物和血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素，密切视察各种药物的治疗效果及副作用。5、持续心电监护，严密视察神志、心

14、率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变更。同时视察发络、胸闷、憋气、咳嗽等状况及胸部难过有无改善。尽量削减搬动，留意保暖。6、视察四肢皮温顺末梢循环改善状况。依据血压状况合理调整升压药店浓度和滴速。7、留置导尿管，精确记录每小时尿量及24小时出入液量。8、监测血气分析及电解质。9、遵医嘱精确刚好应用尿激酶、链激酶。留意视察出血等并发症的发生。10、肢体肿胀者嘱其抬高下肢，不要过度屈曲，忌用手按摩下肢肿胀处，防止栓子脱落。如下肢肿胀难过猛烈，刚好赐予止痛剂。11、赐予低盐、低钠、高蛋白、高纤维素易消化饮食，少量多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。保持大便通畅，防止因用力排便而至栓子脱落。12

15、、做好相关护理记录。1、立刻帮助平卧，留意保暖，吸氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压,视察神志及呼气中有无酮味。2、依据病史及临床表现推断病情并通知医生。3、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。4、用生理盐水建立静脉通路，必要时开放两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水订正脱水，如无心力衰竭，起先补液速度应较快，可在2小时内输入1000m12000m1,第1个24小时输液总量约40005000m1,严峻失水者可达60008000m10遵医嘱应用胰岛素治疗。5、订正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，依据电解质调整补钾量的多少。若尿量30m1小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。6、监测血糖变更,每小时监测一次,血糖下降速度限制在每小时3.96.1mmo11o当血糖降至13.9mmo1/1时，刚好通知医生，调整治疗方案。7、监测血气分析和电解质变更。8、遵医嘱留置尿管，视察每小时尿量。记录24小时出入液量。9、视察神志、生命体征、呼吸深浅度及气味、皮肤弹性、消化道状况、球结膜、尿量的变更。