医疗美容服务项目变更单1-1-5.docx

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医疗美容服务项目变更单变更单编号：本次变更性质（可多选）：服务项目增加服务项目减少服务内容变更变更情况说明：变更引起费用调整总计：增加减少：元。说明：请在变更情况说明中写明本次变更（增加、减少或变更）的具体内容，未作说明的视为项目未变更。服务项目减少、服务内容变更的，请说明原服务项目名称；服务项目增加的，也可另行填写医疗美容项目服务单。除双方另有约定外，本变更单签署后应当即时支付增加的费用或者退还多收的费用。甲方/消费者（签名）：乙方/美容医疗机构（签名或盖章）：年月日年月日