2023大出血急救的护理专家共识（全文）.docx

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1、2023大出血急救的护理专家共识（全文）出血是一种临床常见症候群，也是临床上导致死亡的常见原因。致命性大出血一般指：出血量大，可造成严重低血压或休克，甚至死亡，需要紧急救治的出血2,3,7;出血量少，但在部位特殊，可致残或危及生命的出血，如颅脑出血、心脏压塞等。本共识主要针对前一种情况进行论述。随着近年介人技术在我国飞速发展，传统出血疾病救治体系已发生改变。针对出血和出血相关性疾病救治，国内学者提出并开展了出血中心”建设，以介入医学科、急诊医学科联合检验科、放射科、创伤外科、血管外科、消化科、呼吸科、神经内/外科等相关学科团队，开启了快速、微创、精准、协作、高效的出血急救新模式。介入医学在出血

2、疾病多学科临床急救过程中起到了关键性枢纽作用，它对大部分致命性大出血患者能第一时间明确出血部位，第一时间精准控制出血，使得很多过去不可控或难治的致命性大出血变成可控、可治，并通过阻断急性大量失血引起的连锁恶化效应稳定循环，为后续治疗创造条件，赢得救治时间。出血急救新模式构建，对护理实践提出了更高要求。在此背景下，中国研究型医院学会出血专业委员会出血护理专家委员会和中国出血中心联盟牵头组织国内相关护理专家特撰写本共识，旨在为各地区医疗机构对致命性大出血的急救护理管理提供指导和参考。1 .临床常见大出血类型及主要致命原因1.1 创伤性大出血主要死因为失血性休克、急性肾损伤，以及由凝血功能障碍、代谢

3、性酸中毒与低体温共同构成的死亡三角7-8。1.2 非创伤性大出血消化道出血：当出血量达循环血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死亡。呼吸道出血：成人一次咯血量300m1或24h500m1为大咯血，主要死因为窒息、失血性休克及双肺淹溺10-11围产期出血：产后大出血指24h内阴道分娩失血量500m1r剖宫产分娩失血量1000m112;妊娠晚期大出血常见于胎盘早剥、前置胎盘等。死因以失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血为主动脉瘤或血管畸形破裂出血：如主动脉夹层、腹主动脉瘤、内脏动脉瘤等，常因血管破裂所致大量出血。此外，以下情况也有可能导致大出血而危

4、及生命：肿瘤破溃，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入气管造成窒息。围术期出血，如经皮肾镜术后出血、介入术后股动脉穿刺部位出血、各种外科大手术术后出血等。凝血功能障碍出血，如血友病、严重肝病，或抗凝抗聚药物应用不当等15-162 .紧急护理评估2.1 一般情况(CAV评估项目)意识(consciousness,C):正常为神志清楚，意识障碍从轻到重可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代偿期患者意识清楚，伴有痛苦表情、烦躁；失代偿期可出现表情淡漠，严重时意识模糊，甚至昏迷。对意识不清者或怀疑颅脑病变者进一步观察双侧瞳孔直径大小，是否等大、等圆，对光反射是否灵

5、敏。气道(airway,A):评估气道是否通畅，有无室息征象；评估呼吸频率、节律、深度、形态，血氧饱和度(Sp02)o生命体征(vita1signs,V):大出血时，患者心率增快常早于血压下降。心率加快、收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、脉压差缩小、脉搏细速、呼吸浅快、体温过低，提示低血容量性休克。疼痛已被WHO列为第5大生命体征，应评估是否伴随疼痛及其部位、性质、程度和持续时间。2.2 周围循环(“SUC”评估项目)皮肤(skin,S):皮肤、黏膜、口唇、甲床颜色苍白或发组，皮肤湿冷，多提示有效循环血容量不足(毛细血管再充盈时间238.提示循环功能障碍。尿量(urinevo

6、1ume,U):是反映组织灌注情况有效而简便的定量指标，尿量25m1h提示有效循环血容量不足。中心静脉压(centra1venouspressurezC):是评估血容量和右心功能的重要指标，有条件时予以动态评估。中心静脉压5cmH,。提示有效循环血容量不足，12cmH,O或持续升高而外周动脉压正常或偏低表明心功能不全19-202.3 出血情况(”SAC评估项目)出血部位(site,S):结合病史和临床表现初步判断出血部位。出血量(amount,A):显性失血-评估肉眼所见出血量，包括患方陈述和医务人员现场观察到的出血情况。血常规一血红蛋白每下降10g1r出血量约为400m121;血细胞比容在出

7、血前后差值大于6,提示出血量50Om122。休克指数-能反映机体有效血容量变化，等于脉率/收缩压，正常为0.5823o休克指数为1时，失血量为800-1200m1;1时，失血量为1200-2000m1;2时，预计失血量大于2000m124o全身症状-出血量40080Om1,可出现表情淡漠、面色苍白、四肢发凉、脉搏增快、收缩压下降、少尿等；出血量1600m1,可出现意识模糊甚至昏迷、脉搏细速或摸不清、收缩压在70mmHg以下或测不出，少尿或无尿17。特征性症状-如消化道出血，胃内积血达250-300m1可出现呕血，出血量60m1可出现黑便，出血量510m1则类便潜血试验阳性;胸腔出血,胸腔积血5

8、00m1可感到胸闷、气短、呼吸困难)；腹腔出血，腹腔积血5001000m1,患者中度腹胀，查体腹部对称性隆起，移动性浊音阴性或阳性，而腹腔积血1000m1,患者腹胀明显，腹部膨隆甚至脐疝形成，移动性浊音阳性26。出血性质（character,C）:检查有无明显外伤及显性出血，观察出血的颜色和性状，判断是动脉还是静脉性出血；检查皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无伤口渗血或皮下血肿；观察引流液的量、颜色和性状，有无黑便、腹膜刺激征等。2.4 危险分级英国国家早期预警评分（nationa1ear1ywarningscore,NEWS）（表1）是一种早期标准化评估患者病情的工具（27-28）,对急诊住院患者

9、评估有较强效能29。研究显示，NEWS与改良早期预警评分（modifiedear1ywarningscore,MEWS）相比，可更准确、有效地预测急诊患者转归和预后。NEWS总分20分，评分越高病情越严重。按分值可依次分为低风险、中度风险和高风险。可根据风险级别，确定临床应对程序31-32（表2）o1NEWS评分叁效评分32I0I23呼吸共率；（次面in）S9-1112加-21-24弟25SpOA9192-93X9S制S（07时是否是-否-心率，（次mia）4041-50S1TO91710IH30-131ZmmHg9091-10013710!11-219-3220体E35.035.1-36.0

10、MITO38I39J,39.1意识-A-WU1nuaHg-0B3I;A：意见清矗；V：对声青有反应；F：对终得有反应；U:JtKS*2NEWS分值对应监测旅奈和Iift床应对程序NEWS分值3分01H测跳中应对at序0IA2h墨续附愚看进行NEwSg费14分ftI次X46b通圮责任护士对患生遂行属情评估并决定是者11高二耐糖率印护理等级S6分或任-J1评分为3分中度风总1次护士应塞送治夫修财息才进行篇情评估.可收据评伯情况决定是否M和r妒设各“分KUJCt冠对Je不进行持续适护士应立即遵知高年资霍加进行不急评估,济佑后可牙虐神升护理竣期或依AICU2.5 启动多学科团队协作急救绿色通道患者出血

11、量大或可疑致命性出血、NEWS评分为中/高风险时，应迅速采取急救措施,立即启动多学科团队协作（mu1tip1ediscip1inaryteamzMDT）急救绿色通道，协助医师通知介入专科和其他相关专科医师急会诊（10min内到位）33-34,并通知介入手术室/外科手术室及相关辅助科室做好接诊准备。3 .急救护理要点3.1 初步紧急护理首诊护士不得离开患者，应指导其他人员（同事或家属）呼叫医师，并在医师到达前采取必要的急救措施，初步询问病史、用药史和过敏史。气道（airway）:保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧。发生意识障碍、大咯血时需注意开放气道，立即负压吸引呼吸道分泌物和血块，必要时配合

12、医师行气管插管或气管切开35止血（hemostasis）:对部位明确的出血采取紧急人工止血措施，如压迫止血、包扎制动等。体位（position）:绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动，休克时采取中凹卧位”。大咯血时防止窒息，头低足高位，患侧在下，利于体位引流。呕血时头偏向一侧，避免呕吐物进入气道。伴有颈椎、脊柱骨折或脊髓损伤时，应保持脊柱成一条直线的中立位36。骨盆骨折时及时行骨盆外固定37禁食（fasting）:急性大出血患者一律暂禁食禁饮。监护（monitor）:立即心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO2,同时严密观察意识、瞳孔、尿量、出血部位、出血性质及量、疼痛等变化。循环（ci

13、rcu1ation）;迅速建立2条及以上静脉通路，留置20-22号静脉留置针，对有条件者尽早建立中心静脉通道。检验（test）:测快速血糖，急抽血查血常规、凝血功能、血型、交叉配血、输血前常规、肾功能、电解质等，必要时监测动脉血气分析383.2 综合救治护理严密观察病情变化，动态监测（monitor）各项指标，包括上述CAV、SUC、SAC等项目，关注NEWS评分与应对程序变化；及时向医师反馈汇报（report）,根据医属及时采取有效护理措施（intevene）并评价（eva1uate）效果。至少每1530min执行一次”MR正循环,对NEWS评分高危者建议收治于重症监护室或给予特护。补液升压

14、：补液遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾的原则17应用血管活性药提升血压，以改善重要脏器血液灌注。活动性出血未控制前，建议采取限制性液体复苏（或允许性低压复苏）策略，即通过控制液体输注速度和量使血压维持在较低水平，既可适当恢复组织血流灌注，又不扰乱机体代偿机制和内环境39。建议目标血压控制在收缩压80-90mmHg为宜，直至彻底止血40。病情危重而又有条件时，通过进一步监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量及心脏指数等38指导补液。止血输血：遵医嘱应用止血药物，补充凝血因子。血红蛋白低于70g1时，输注浓缩红细胞；急性失血量超过总量30%时，可输全血38o维持酸碱平衡：遵医嘱快速静脉

15、补液，纠正水电解质、酸碱平衡素乱。大出血休克患者常伴发代谢性酸中毒和低氧血症。血气分析碱剩余水平和血乳酸是临床上反映组织灌注不足引起酸中毒和低氧严重程度的敏感指标。持续动态监测血气分析和血乳酸水平，对休克早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义40-42镇痛：根据疼痛评估结果实施必要的药物镇痛，并观察效果。控制体温：发热一体温低于38.5。C时采用物理降温,高于38.5。C时遵医嘱应用药物降温。预防低体温-中心体温34。（：，可导致严重凝血功能障碍42。低体温时予以保暖，切忌使用热水袋提升体表温度，避免烫伤和皮肤血管扩张增加局部组织耗氧。控制炎症：遵医嘱早期应用抗生素抗感染；糖皮质激素抗炎，阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环；乌司他丁改善脑氧代谢和微循环40。专科止血措施：对消化道大出血，用质子泵抑制剂和生长抑素抑酸止血降门静脉压