云南省二级医院“优质护理病区（房）”验收标准.docx

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1、云南省二级医院“优质护理病区（房）”验收标准（试行2020版）本标准适用于云南省二级医院优质护理病区（房）检查验收。本标准共分四个部分，总分100分。其中医院组织领导及支持保障措施30分，护理管理15分，临床护理服务30分，持续改进护理质量25分，每项扣完为止，不加分。80分为检查验收合格。严格按照本标准对医院或申请验收科室进行检查验收。如不能同时满足下列条件，单项否决：（1）申报科室护士与实际开放床位比n0.4：1； （2）每名责任护士分管病人平均不超过8个。验收项目验收内容及分值方法得分施日（30 分）（一）医院重视优质护理服务工作，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工

2、，实施目标管理。（5分）1 .有在院长（或副院长）领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理；（1分）2 .有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案；（1务）3 .相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容；（1分）4 .有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结（1分）5 .医院人事、财务、设备、医务、后勤及其他相关部门与护理管理部门建立联席

3、工作机制，职责明确，支持措施有力。（1分）实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况，访谈院领导、人事、财务、设备、医务、后勤人员对护理工作的支持保障措施和职责。5（二）护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求。（4分）1 .临床护理岗位的护士数量占护士总数290%； （0. 5分）2 .医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4： 1； （1分）3 . ICU护士与实际床位之比不低于2. 53： 1,手术室护士与开放手术间之比不

4、低于2. 5： 1； （1分）4 .母婴同室、新生儿室护士与实际床位之比不低于0.6： 1, PICU/NICU护士与实际床位之比不低于1.5： 1；每2张待产床应配1名护士/助产士，每张产床应配备3名护士/助产士；血液透析室护士配备按照国家卫健委血液净化标准操作规程（2020版）执行。（1分）5、护士分管患者护理级别符合护士能级水平。（0.5分）实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理（查阅申报科室半年内实际收

5、治病人与护士比例）3.5（三）医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”，护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。（3分）1 .护士有良好的工作环境；（1分）2 .有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；（1分）3 .上述制度和规定得到落实。（1分）实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范3（四）护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案。（5分）1 .护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态；（1分）2 .有保障常用仪器、设备和抢

6、救物品使用的制度与流程；（1分）3 .护士知晓使用制度与操作规程的主要内容；（1分）4 .护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备；（1分）5 .对使用中可能出现的意外情况有处理应急预案及措施（1分）实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况，医院设备科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程4.5医院名称：凤庆县妇幼保健院病房（区）：产科护士人数：13实际开放床护比：1054总得分：88施日（30 分）（五）后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和

7、保障力度，形成全院工作服务于临床的格局。（5分）1 .医务部加强护理级别医嘱开具的管理，开具的护理级别符合患者病情；（0.5分）2 .病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求，后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好；（1分）3 .设备科定期下临床保养、维修设备；（0.5分）4 .病房使用的口服药、静脉用药等由院方统一配送到病房；（1分）5 .医学影像科、检验科、消毒供应中心（室）等部门能主动为临床服务；（1分）6 .人事部门结合临床科室工作量，加强调研，合理补充护理人员，保障护理工作需求。（0.5分）7 .护理员培训后上岗，管理制度健全。（0.5分）实地查看后勤部门、人事、医务和辅助科室为临

8、床提供服务的相关制度，消毒供应中心下收下送、标本送检、药品物品送病区、设备科为临床服务等落实情况，以评判其协调机制的有效性；访谈病区护士，了解人事、医务、后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度；查看护理员上岗培训记录及制度落实情况4（六）医院信息系统能够为临床护理服务提供支持。（2分）1 .有临床护理信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台；（1分）2 .建立基于医院信息平台的护士工作站，包括护理管理、护理质控、医嘱处理、护理评估和护理记录、满意度测评等系统，能满足临床护理需求。（1分）实地查看信息系统的建设及使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便

9、捷、安全、有效率2（七）有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高。（6分）1 .有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定；（1分）2 .有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度；（1*）3 .聘用护士知晓相关制度、规定；（1分）4 .护士每年离职率W10%； （1分）5 .落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等；（1分）6 .对临床护理岗位护士在待遇、晋升等方面有激励措施。（1分）实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士

10、离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意5.5临床护理管理（15 分）（一）结合实际建立护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责。（2分）1 .根据护士条例和医院功能任务，结合实际开展二级护理管理组织体系，护理管理部门工作人员配置能保障管理工作正常运行；（1分）2 .各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确。（1分）查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度2（二）根据责任制整体护理工作要求，健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实。（2分）1 .健全并比期更新护理管理制度、护理常规、服

11、务规范和标准等；（1分）2 .有培训计划，定期开展培训；（0.5分）3 .公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实。（0.5分）实地查看护理相关制度，重点：护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）等知晓情况、如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录1.5（三）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。（2分）1 .按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位；（0.5分）2 .根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条

12、件；（0. 5分）3：相关人,知晓本部门、本岗位的职责和任职条件；（0.5分）4 .护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配。（0.5分）实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书2临床护理管理（15 分）（四）护士调配。（3分）1 .对护理人力资源实行弹性调配，动态管理。（1.5分）（1）有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备；（0.5分）（2）有“以病人为中心”保障实施人力资源弹性调配的实施方案；（0.5分）（3）根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性

13、调配。（0 5分）2 .看各乐护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。（L5分）（1）各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案；（0.5分）（2）有护士储备及紧急护理人力资源调配培训计划，并实施培训（0.2分）；相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程（0.3分）；（0.5分）（3）有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。（0.5分）实地查看病区护士排班，病房护士数量和结构是否合理，是否“以病人为中心”实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；查阅护理人力资

14、源相关资料。实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、数量和名单、培训计划、考核记录2.5（五）培训与考核（3分）1 .根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训。（1分）（1）医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划；有护士在职继续教育培训与考评制度（0.5分）（2）有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定。（0.5分）2 .培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。（2分）（1

15、）根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士； （0.5分）（2）医院有专科护士培养使用制度；（0.5分）（3）有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障；（0.5分）（4）按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划；（0.5分）实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及培训经费的预算及支出。实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等2.5（六）建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等