医院重点监控药物使用管理制度.docx

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1、医院重点监控药物使用管理制度一、政策背景1 .国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务（国办发2016）26号）提出公立医院改革试点城市要列出具体清单，对辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况实施重点监控，初步遏制医疗费用不合理增长的势头。2 .国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见（国办发（2017）13号）提出医疗机构要将药品采购使用情况作为院务公开的重要内容，每季度公开药品价格、用量、药占比等信息；落实处方点评、中医药辨证施治等规定，重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用，对不合理用药的处方医生进行公示，并建立约谈制度。3 .上海市卫生和计划

2、生育委员会关于进一步加强本市医疗机构重点监控药品管理的通知（2017T1T5沪卫计药政（2017）8号）要求药事委员会（组）要加强药物临床应用管理，遵循药品安全、有效、经济、适用原则，梳理分析临床各专业用药情况，建立本单位重点监控药品目录，包括:抗菌药物、中药注射剂、抗肿瘤药物、辅助性药品、营养性药品以及其他价格高、用量大的药品等。对重点监控药品目录实行动态管理，适时调整。二、医院重点监控药品目录制定原则医院完善重点药品监控预警管理制度，动态调整监控目录，重点监控抗生素，辅助性药品、营养性药品，对重点监控等药品采购使用情况进行排名通报。建立和完善医院重点监控药品第三方处方点评，不合理用药处方医

3、师公示和约谈制度，逐步实现由机构监管延伸至人员监管。三、规范重点监控药品使用的措施由药学部、医务处等部门定期组织医务人员认真学习重点监控药品管理的相关规定，加强对重点监控药品管理的宣传和培训，强化医务人员对重点监控药品合理使用的意识。建立和完善重点监控药品预警机制，每月对采购金额排在前10位的监控药品的使用量、使用金额等在医院内网进行公示。医院处方管理组每季度对重点监控药品进行处方点评，对不合理用药情况进行处理。1 .对处方点评中第一次出现用药不合理率230%的药品,医院购销和使用监督管理组、处方管理组对生产企业和配送企业分别进行书面警告和诫勉谈话；医务处对使用不合理，30%科室的科主任、治疗

4、组长、当事医师进行书面警告和诫勉谈话，督促整改。2 .对第二次出现用药不合理率230%的科室，限量使用该药品（限量为近3个月月平均使用量的三分之一），限量期限不得少于6个月，同时由分管院长在院行政例会上点名通报相关科室主任、治疗组长和当事医师。3 .对第三次出现用药不合理率230%的科室，对其进行“暂停使用”处理，暂停使用期限不得少于6个月，同时暂停治疗组长和当事医师处方权1个月，并进行药事管理与合理用药相关知识培训，经考核合格后，恢复其处方权；恢复处方权后，跟踪点评再次出现上次情况且无正当理由的，取消治疗组长和当事医师处方权。4 .重点监控药品的处方点评结果在内网进行公示，由医务处向相关科室

5、主任发放整改通知书，并要求临床科室在收到通知书7个工作日内反馈整改意见，同时进行跟踪点评，持续改进。5 .重点监控药品的处方点评结果纳入临床科室及处方医师的绩效考核；对连续两次被通报的医务人员，职称评审延缓两年申报。四、处方点评管理规范实施细则1 .医院处方管理组下设处方点评专家组和处方点评工作小组。专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询，并负责处方点评的终评工作；工作小组由具有丰富临床用药经验和合理用药知识、中级以上药学专业技术职务任职资格的药学人员组成，负责处方点评的初评、数据提取与汇总等具体工作。2 .处方点评工作小组采用随机等

6、间距抽样的方法，采集门急诊处方和住院患者病历，开展合理用药点评。每个专项处方点评样本量：门急诊处方各不少于IOO例，住院患者用药医嘱不少于15例，其中住院患者出院带药按门诊处方对待。处方点评工作小组秘书负责有关点评材料的汇总和呈报工作。3 .处方点评抽样方法。(1)抽样对象：各临床科室的门急诊处方和住院患者病例。(2)抽样时间：每月第一天至最后一天。(3)抽样方法：随机等间距抽样。运用信息化手段进行处方点评条件设定，从H1S系统中选择相应。4 .处方点评工作小组按照本实施细则的门急诊处方点评工作表对院级药事管理063门急诊处方进行点评，结果报专家组(其中1名为相关科室专家)终评；住院患者用药点

7、评以患者住院病历为依据，根据病历用药医嘱单点评工作表进行初评，结果报专家组(其中1名为相关科室专家)终评。终评结果报处方管理组。5 .处方管理组根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，对特定药物或特定医师、特定科室和特定疾病药物的使用情况进行专项点评，如每月使用金额或使用量排名靠前的抗菌药物或非抗菌药物，中药注射剂及其他中成药、辅助治疗药物，异常使用的药物，用药异常的医师处方，围术期预防用抗菌药物、血液制品，国家与省基本药物、激素，超说明书用药，抗肿瘤药物，省重点监控药物、医保核减药物等。6 .处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。7 .处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方和用药不适宜处方。8 .将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核、年度医德医风和人事考核指标，并与相关药品生产或（和）配送企业的考核挂钩。9 .处方管理组将点评结果及时告知相关临床科室和当事人，临床科室主任对存在的问题提出整改意见，并书面反馈给处方管理组。点评结果在行政例会和内网公示。10 .处方管理组根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析,点评结果报医院药事会药品购销和使用监督管理组、医务处等并上报医院主要领导。