内科主治医师考试辅导专业实践能力第03章 消化系统.docx

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1、临床表现上腹不适，泛酸、暧气萎缩性胃炎可伴贫血实验室检查诊断要点(1)(2)(3)(4)(5)HP检测:多呈阳性胃酸测定：浅表性胃炎胃酸分泌正常或增高血清胃泌素测定：胃窦炎正常，胃体胃炎升高自身抗体：菱缩性胃炎，壁细胞抗体、内因子抗体血清维生素氏2及叶酸测定：恶性贫血的诊断消化内科单元知识点名称（细目/节）一、胃、十二指肠疾病1 .慢性胃炎*2 .消化性溃疡*3 .胃癌*二、肝脏疾病1.肝硬化*三、胰腺疾病1.急性胰腺炎*四、肠道疾病1 .克罗恩病*2 .溃疡性结肠炎*五、消化道出血1.上消化道出血*知识点一慢性胃炎病因1.最主要一一幽门螺旋杆菌（Hp）感染2.十二指肠-胃反流3.自身免疫：壁

2、细胞抗体、内因子抗体（恶性贫血）4.年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏病理胃窦炎，多由HP感染所致胃体炎，多与自身免疫有关全胃炎，可由HP感染扩展而来。（一）炎症以淋巴细胞、浆细胞为主（二）化生肠上皮化生、假幽门腺化生（三）萎缩病黏膜变薄（四）异型增生癌前病变镜检查和黏膜活检:（1）浅表性胃炎：黏膜粗糙不平、红斑、出血点或斑，病理可呈Hp阳性（2）萎缩性胃炎：黏膜血管显露，色泽灰暗，皱裳细小。病理改变有胃黏膜中至重度萎官、肠化生、不典型增生及即阳性二、慢性胃炎治疗L成功根除幽门螺杆菌2.功能性消化不良的经验性治疗抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药、中药均可试用3.自身免疫性胃炎的治疗恶性贫血的

3、治疗4.异型增生的治疗定期随访.，对肯定的重度异型增生则宜予预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术（12题共用题干）女性，56岁。间断上腹胀10年，加重1周。无腹泻、便秘、恶心、呕吐。既往体健。查体：T36.5C,P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。血红蛋白86g/L, MCV 102fL双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐。腹软，无压痛。胃肠检查：胃黏膜菲薄，黏膜下血管透见。黏膜活组织病理检查可见肠上皮化生。1 .适当的治疗措施是A.内镜下治疗肠上皮化生病灶B.应用抗胆碱能药物C.应用促胃肠动力药物D.应用质子泵抑制剂E.胃大部切除术正确答案C2.该患者应主要补充的

4、维生素是A.维生素CB.维生素AC.维生素ED.维生素KE.维生素B12正确答案E知识点二消化性溃疡病因（1）幽门螺杆菌HP感染：是消化性溃疡的主要病因（2）胃酸和胃蛋白酶：最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶自身消化所致。（3）其他因素:吸烟；遗传；急性应激；胃十二指肠运动异常病理DU多发生在球部，前壁比较常见GU多在胃角和胃窦小弯，组织学上在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧老年患者GU的部位多较高临床表上腹痛：慢性现周期性：季节性、精神情绪不良或过劳节律性胃溃疡（进食疼痛一一缓解），餐后痛（半小时）十二指肠溃疡（疼痛一一进食一一缓解），饥饿痛（餐后2小时）、空腹痛、夜间痛胃镜

5、检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法X线钢餐检查龛影是溃疡的直接征象，是诊断本病的可靠依据辅助检查局部痉挛、激惹和十二指肠球畸形为溃疡的间接征象幽门螺杆菌检测侵入性一一快速尿素酶试验、组织学检查非侵入性一一13c或14c尿素呼气试验及血清学试验等血清胃泌素测定 怀疑有胃泌素瘤时，应作此项检查诊断临床表现：慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解辅助检查：胃镜检查。X线领餐检查发现龛影鉴别诊断胃癌内镜或X线检查见到胃的溃疡，必须进行良性溃疡（胃溃疡）与恶性溃疡（胃癌）的鉴别胃泌素瘤亦称Zollinger Ellison综合征，是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致出血：最常见

6、（胃小弯、球部后壁），呕血、黑确诊：胃第并发症穿孔：多发生于十二指肠前壁，而引起急性腹膜炎肝浊音区消失，确诊：腹部立位平片幽门梗阻：呕吐，发酵、酸臭味隔夜宿食,振水音、胃蠕动波确诊：胃肠减压后做胃镜检查癌变：胃溃疡，胃角溃疡最易癌变抑酸剂无效、粪便隐血试验持续阳性确诊：胃镜活检抑制胃酸分泌46周，部分需上一受体拮抗剂（h2-ra）要8周质子泵抑制剂（PPI）药物治疗及两种抗生素联用根除Hp治疔疔程1-2周疗程阿莫西林、克拉霉素、甲硝理保护胃黏膜弱碱性抗酸剂:铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶患者教育适当休息，减轻精神压力；停服不必要的NSATDs,如必要服用，加用抑酸和胃黏膜的药物；改善进

7、食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等维持治疗反知溃疡包发、Hp阴性及已去除危险因素的患者，较长时间服用维持剂量的也受体拮抗剂手术大出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症（14题共用题干）男性，35岁。反复上腹痛伴反酸15年，疼痛于空腹时加重，饭后缓解，近来疼痛加剧，服抗酸药等不能缓解。近7天来上腹痛伴呕吐，呕吐有酸臭味1.以下治疗错误的是A.山苴着碱B.西咪替丁C.硫糖铝D.胶体次枸椽酸钮E.奥美拉噗正确答案A2.为明确诊断，该患者需采取的措施是A.腹部B超B.上消化道气钢双重造影C.腹部MRID.胃肠减压后内镜检查E.腹部CT正确答案D3.上述病例最可能的诊断是A.幽门管溃疡B.胃窦癌伴幽门梗阻C.

8、胃溃疡D.胆汁反流性胃炎E.十二指肠溃疡伴幽门梗阻正确答案E4.下列不符合该患者实际情况的是A.可闻及振水音B.呕吐物中有食物和胆汁C.可见胃型及蠕动波D.呕吐物中有宿食E.可出现低氯低钾性碱中毒正确答案B（广4题共用题干）男，32岁。突发上腹剧痛2小时，蔓延至右下腹及全腹。既往有“胃痛”病史10余年，未诊治。查体:板块腹，压痛、反跳痛（+ ）,肝浊音界消失。1 .初步诊断应首先考虑A.急性阑尾炎合并穿孔B.绞窄性肠梗阻C.胃十二指肠溃疡急性穿孔D.急性出血坏死E.急性胆囊炎合并穿孔正确答案C2 .首选的检查方法是A.腹部CT8 .立位腹部X线平片C.血生化D.血淀粉酶E.腹部B超正确答案B3

9、 .决定是否手术治疗，术前最长的观察治疗时间（指上腹剧痛）是A. 68小时B. 1012小时C. 1416小时D. 35小时E. 12小时正确答案A4 .非手术治疗中最重要的措施是A.低压灌肠8 .胃肠减压C.洗胃D.止痛E.抗生素治疗正确答案B知识点三胃癌病因1 .环境和饮食因素2 .幽门螺杆菌感染3 .遗传因素胃癌有明显的家族聚集倾向。4 .癌前状态肠上皮化生、萎缩性胃炎、异型增生、胃息肉，胃溃疡，残胃炎病理最常见的好发部位胃窦（58%）早期胃癌、进展期胃癌扩散方式1 .直接蔓延侵袭至相邻器官2 .淋巴结转移 转移到左锁骨上淋巴结，Virchow淋巴结3 .血行播散肝转移4 .种植转移 种

10、植于卵巢，称为Krukenberg瘤临床表现中老年+上腹痛+体重减轻+抑酸剂无效+粪隐血试验持续阳性实验室检查缺铁性贫血肝功能异常提示可能有肝转移粪便隐血实验常呈持续阳性，有辅助诊断意义确诊胃镜活检治疗1 .内镜治疗：内镜黏膜切除术（EMR）内镜黏膜下剥离术（ESD）2 .手术治疗3 .化学治疗（12题共用题干）男，64岁。上腹部不适、隐痛2个月。逐渐加重，有胀满感，食欲下降，曾服多种药物治疗无好转。无胃病史。查体：略消瘦，腹部未见阳性体征，化验血Hb 100g/L,粪隐血（+ ）。1 .首先考虑的诊断是A.慢性胃炎B.胃溃疡C.胃黏膜脱垂D.胃癌E.急性胃黏膜病变正确答案D2 .其转移灶最常

11、见的部位是A.骨8 .胰C.肺D.肝E.脑正确答案D知识点四肝硬化病因病毒性肝炎、酒精、肝淤血、药物、寄生虫、营养代谢病理假小叶形成临床表现失代偿期肝功能减退消化不良：食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重，荤食后易泻营养不良：营养不良：消瘦、乏力，精神不振，皮肤干枯或水肿黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深出血和贫血：鼻腔、牙龈、皮肤黏膜瘀点瘀斑、消化道出血内分泌失调1）雌激素增多，蜘蛛痣及肝掌、男性乳房发育、女性月经失调2）肾上皮质功能减退 皮肤色素沉着、肝病面容。3）抗利尿激素增多促进腹水形成。4）甲状激素丁3减少，丁4正常或减少（严重者丁4降低）不规则低热：致热因子等灭活降低，还可由继发性感染所

12、致低白蛋白血症：患者常有下肢水肿及腹水门静脉高压1.腹水门静脉高压（最主要）有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活临床表现失代偿期低白蛋白血症肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱肝淋巴液生成增多2 .门-腔侧支循环开放食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张、腹膜后吻合支曲张、脾肾分流3 .脾功能亢进及脾大上消化道大出血一最常见,食管胃底静脉曲张破裂胆石症：胆汁酸减少，降低了胆红素以及胆固醇的溶解性感染：自发性细菌性腹膜炎、胆道、肺部、肠道、泌尿感染门静脉血栓形成或海绵样变：突发腹痛、脾大，顽固性腹水并发症 电解质和酸碱平衡紊乱：低钾、低氯、代谢性碱中毒肝肾综合征：少尿、无

13、尿、氮质血症肝肺综合征：呼吸困难、发绡、杵状指原发性肝癌：肝增大、血性腹水、肝区疼痛肝性脑病：常见死亡原因，扑翼样震颤、意识障碍实验室检查血液：血小板、红细胞、白细胞减少腹水：多为漏出液自发性腹膜炎渗出液、漏出液之间血性腹水，肝癌、门静脉血栓形成、结核性腹膜炎影像学超声、CT及MRI少量腹水、脾大、肝脏形态变化、门静脉属支形态胃镜鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、消化性溃疡、糜烂出血性胃炎及上消化道恶性肿瘤等诊断临床症状+影像学肝硬化征象影像学依据不足，肝穿刺活检鉴别诊断1 .引起腹水和腹部膨隆的疾病与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大

14、卵巢囊肿等鉴别。2 .肝大应除外原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病和血液病等3 .肝硬化并发症上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别肝性脑病应与低血糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等鉴别肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别肝肺综合征注意与肺部感染、哮喘等鉴别治疗保护或改善肝功能1 .去除或减轻病因：抗HBV、抗HCV治疗2 .慎用损伤肝脏的药物3 .维护肠内营养4 .保护肝细胞门静脉高压症状及其并发症治疗1.腹水（1）限制钠水摄入：氯化钠1. 22. Og/d,入水量V1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内（2）利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾