内科主治医师考试辅导　第09章 传染病.docx

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1、3 .呼吸衰竭 保持呼吸道通畅及应用脱水药。早期可应用呼吸兴奋剂，呼吸道明显阻塞或呼吸衰竭明显缺氧者，应及时行气管切开及应用高频呼吸器治疗。4 .积极防治继发感染。5 .肾上腺皮质激素的应用。（三）恢复期及后遗症期治疗加强护理，防止压疮和继发感染的发生；进行语言、智力、吞咽和肢体的功能锻炼，结合理疗、针灸、推拿按摩、高压氧、中药等治疗。六、预防采取灭蚊、防蚊及疫苗接种为主的综合措施。疫苗接种应在乙脑流行前1个月完成。伤寒一、病原学伤寒杆菌属沙门菌属、革兰阴性,检测血清标本中的“0”与“H”抗体即肥达反应，有助于木病诊断。内毒素是致病的主要因素，不产生外毒素。二、流行病学（一）传染源带菌者或患者

2、为伤寒的唯一传染源。典型伤寒患者在24周排菌量最大，传染性强。（二）传播途径 主要通过粪-口途径传播,可通过被污染的水源、食物、日常生活密切接触、苍蝇与蟒螂等媒介传递病原菌等传播。（三）人群易感性人群普遍易感，病后免疫力持久。传播途径水源污染爆发流行食物污染群体流行生适接触散发病例昆虫传播一一苍蝇、蜂螂三、病理解剖特点伤寒病理特点是全身单核吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变最为显著。病程第1周：淋巴组织增生肿胀病程第2周：肿大淋巴结发生坏死病程第3周：坏死组织脱落形成溃疡,若病变累及血管时可引起肠出血,侵入肌层和浆膜层时可引起肠穿孔病程第4周：溃疡渐愈合,不留瘢痕，亦

3、不引起肠腔狭窄I、临床表现潜伏期360天，通常为714天。（一）典型的临床表现分为4期。1 .初期病程第1周。缓慢起病,最早出现的症状是发热,常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升,在57日内达3940 C,发热前有畏寒,少有寒战，出汗不明显。2 .极期 病程第23周。并发症多出现在本期。（1）高热：稽留热为主要热型，可持续1014日。（2）神经系统中毒症状:表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退等。严重患者可有澹妄、颈项强直（虚性脑膜炎）、甚至昏迷。儿童可有抽搐。（3）循环系统症状：相对缓脉,重者血压下降等。并发心肌炎时不明显。（4）消化道症状:腹部隐痛、食欲减退、

4、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛等。（5）肝脾肿大。（6）玫瑰疹:大约一半以上患者可出现，第714天出现，多在10个以下，淡红色，直径24mm,压之褪色，胸、腹、肩背部多见，24天内消失。3 .缓解期 病程第34周。体温出现波动，并逐步下降，上述症状、体征好转。由于小肠病理改变世处于溃疡期，仍可能出现肠出血、穿孔等并发症。4 .恢复期 病程第5周。体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。（二）并发症肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎或支气管肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎、脑膜炎等。五、诊断确诊的依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主，后期则可考虑作骨

5、髓培养。六、鉴别诊断需与病毒性感染、细菌性痢疾、疟疾、革兰阴性杆菌败血症、血行播散性结核病、钩端螺旋体病、流行性斑疹伤寒（立克次体引起）、恶性组织细胞病等鉴别。七、治疗（一）一般治疗1 .隔离与休息肠道隔离，卧床休息。2 .护理与饮食观察生命体征及粪便性状变化。发热期流质或无渣半流质饮食，少量多餐，热退后饮食由稀到软食逐渐过渡，一般热退后2周才能恢复正常饮食。:胀时禁用新斯的明等促进（一）对症治疗 高热时不宜用大量解热剂；便秘时禁用高压灌肠和泻药；肠蠕动的药物；腹泻时一般不使用鸦片制剂，以免引起腹中胀气；中毒症状重者可加用小剂量肾上腺皮质激素，可能掩盖肠穿孔的症状和体征。（三）病原治疗1 .第

6、三代氟喳诺酮类 首选药。疗程：体温正常后继续服2周。副作用为胃肠不适、失眠等。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。有癫病史者不用。2 .第三代头代素抗伤寒杆菌作用强，临床效果良好，儿童和孕妇伤寒患者应首先应用此类药物,疗程为2周。（四）带菌者的治疗 根据药敏选择治疗药物，一般可选择：氧氟沙星、左氧氟沙星和环丙沙星。（五）复发治疗根据药敏选择抗菌药物，用足剂量及疗程。（六）并发症的治疗1 .肠出血 绝对卧床休息，禁食，严密观察血压、脉搏、神志及粪便出血量。如果患者烦躁不安，适量应用地西泮或苯巴比妥。补充血容量，维持水、电解质平衡。给予止血药物治疗，必要时输血治疗。内科止血无效，可考虑手术处理。2 .肠穿

7、孔局限穿孔者，禁食，胃肠减压，加强抗菌治疗，注意加强控制腹膜炎可联合氨基糖甘类、第三代头抱菌素类、或碳青霉烯类。并发腹膜炎的患者，应用足够抗菌药物同时，争取及时手术治疗。3 .中毒性心肌炎严格卧床休息，给予保护心肌药物，必要时加用肾上腺皮质激素，如果出现心力衰竭,应给予洋地黄和利尿药物。4 .溶血性尿毒综合征足量有效的抗菌药物，必要时加用肾上腺皮质激素，输血，碱化尿液，小剂量肝素或（和）低分子右旋糖酎进行抗凝，必要时进行血液透析，促进肾功能恢复。5 .肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎、DTC采取相应的内科治疗措施。细菌性痢疾一、病原学及其菌群革兰阴性杆菌，兼性厌氧福氏志贺苗：易转为慢性士.宋内志贺菌：

8、症状轻志贺菌苗为q群痢疾志贺菌:毒力最强，可引起严重症状鲍氏志贺菌二、流行病学（一）传染源 急慢性菌痢病人和带菌者。（二）传播途径 主要为粪口途径，还可通过生活接触传播。（三）人群易感性 普遍易感，免疫力持续时间短，无交叉性免疫，易反复感染。（四）流行特征 集中发生在发展中国家，占99%,以儿童为主。三、发病机制及主要病变部位发病取决于三个因素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。痢疾志贺菌外毒素：有肠毒性、细胞毒性和神经毒性，可引起水样腹泻、黏膜细胞坏死及神经系统症状。各型痢疾：内毒素，可导致感染性休克及多器官衰竭。四、临床表现潜伏期一般为14天，短者数小时，长者可达7天。中毒症状：发热、头痛、乏

9、力WBCt -毒血症消化道症状黏液脓血便一假膜脱落、溃疡出血并发症少见肠出血、肠穿孔、关节炎（一）急性痢疾01普通型（典型）02轻型（非典型）03重型04中毒型1 .普通型（典型）起病急，畏寒发热，达39 C,头痛、乏力、食欲减退，腹痛、腹泻，多先为稀水样便，12天转为黏液脓血便，每日十余次至数十次，便量少，里急后重，肠鸣音亢进，左下腹压痛，病程12周，多自行恢复。2 .轻型（非典型）毒血症轻微，可无发热或低热，急性腹泻，每日大便10次以内，有黏液无脓血，腹痛、里急后重不明显，易误诊为肠炎，确诊需大便培养阳性。儿天至一周后可自愈。3 .重型 多见老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻30次/

10、天，稀水脓血便，偶有片状假膜，大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期出现腹胀、肠麻痹、呕吐、循环衰竭、休克、体温不升、内环境紊乱、多脏器衰竭。4 .中毒型菌痢27岁儿童多见，突起畏寒高热，嗜睡、昏迷及抽搐，全身毒血症状明显，病势凶险,迅速发生循环、呼吸衰竭，局部肠道症状很轻或阙如,24小时后可出现痢疾样大便。（1）休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主，面色苍白、四肢厥冷、皮肤花斑、发绢、心率快速、脉细、血压降低、意识障碍，可致多脏器功能衰竭。（2）脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主，脑水肿、颅内压增高、脑疝，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失，可出现中枢性呼

11、吸衰竭，病死率高。（3）混合型：兼有休克型与脑型两型表现，最为凶险，病死率90%,包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器损害与衰竭。（二）慢性菌痢 指病程反复发作或迁延不愈达两个月以上者。1 .慢性迁延型（最多见）长期腹泻导致营养不良、贫血、乏力等，大便间歇排菌。2 .急性发作型 有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等毒血症状不明显。3 .慢性隐匿型（最少见）有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养阳性，结肠镜检可见黏膜炎症或溃疡等病变。五、诊断依据通常根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊依赖于病原学的检查。菌痢多发于夏秋季，有不洁饮食或与菌痢病人接触史

12、。急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便,左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性痢疾史。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环障碍，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛拭子性粪便检查方可诊地匚断。六、鉴别诊断（一）急性菌痢 需与阿米巴痢疾、中毒性菌痢、侵袭性大肠杆菌肠炎及细菌性胃肠型食物中毒相鉴别，诊断有赖于粪便细菌培养，粪便常规检查及临床表现。（二）慢性菌痢 需与结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡型结肠炎、慢性血吸虫病相鉴别，确诊依赖于特异性病原检查、病理和结肠镜检。七、治疗病原治疗。（一）急性菌痢1 .一般治疗 卧床休息，饮食一般以流质或

13、半流质为宜，保证足够水分，保证水电解质及酸碱平衡。患者隔离至临床症状消失，粪便培养两次阴性2 .病原治疗 一般疗程35天。喋诺酮类：首选诺氟沙星口服；复方磺胺甲嗯乙（SMZ+TMP）；其他:甲硝哇、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素等。3 .对症治疗高热：退热药及物理降温；腹痛：阿托品、颠茄；毒血症严重者：小剂量激素。（二）慢性菌痢1 .全身治疗，生活习惯生活规律、适当锻炼、避免过劳、紧张。饮食：富营养易消化、少渣无刺激;机体状态：积极治疗慢性病及肠道寄生虫。2 .病原治疗 抓紧做病原分离及药敏试验；联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程需13个疗程;药物保留灌肠疗法：抗生素+激素。3 .对症治疗肠

14、功能紊乱镇静、解痉；肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或双歧杆菌。八、预防1 .管理传染源。2 .切断传播途径 三管一灭（管水、管粪、管食物及消灭苍蝇）。3 .保护易感人群 口服痢疾活菌苗。流行性脑脊髓膜炎一、病原学脑膜炎奈瑟菌，革兰阴性双球菌，仅存在于人体，是细胞内寄生菌，通过释放内毒素致病。二、流行病学（一）传染源 带菌者（流行期间带菌率高达50%）和病人。（二）传播途径咳嗽、喷嚏借呼吸道飞沫直接传播。密切接触易传播给2岁以下幼儿。（三）人群易感性 普遍易感，1%出现流脑症状。6个月至2岁发生率最高，感染后免疫力持久。三、发病机制病原菌自鼻咽部侵入一侵犯脑膜- 进入脑脊液一释放内毒素一脑膜和脊髓膜

15、及化脓性炎症及颅压升高一惊厥昏迷病原治疗。（一）急性菌痢1 .一般治疗 卧床休息，饮食一般以流质或半流质为宜，保证足够水分，保证水电解质及酸碱平衡。患者隔离至临床症状消失，粪便培养两次阴性2 .病原治疗 一般疗程35天。喋诺酮类：首选诺氟沙星口服；复方磺胺甲嗯乙（SMZ+TMP）；其他:甲硝哇、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素等。3 .对症治疗高热：退热药及物理降温；腹痛：阿托品、颠茄；毒血症严重者：小剂量激素。（二）慢性菌痢1 .全身治疗，生活习惯生活规律、适当锻炼、避免过劳、紧张。饮食：富营养易消化、少渣无刺激;机体状态：积极治疗慢性病及肠道寄生虫。2 .病原治疗 抓紧做病原分离及药敏试验；联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程需13个疗程;药物保留灌肠疗法：抗生素+激素。3 .对症治疗肠功能紊乱镇静、