医院感染管理制度范本.docx

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1、目录医院感染管理制度医院感染管理委员会会议制度医院感染管理科工作制度.五、六、医院感染暴发报告制度医院感染监测管理制度.医院感染病例监测报告制度七、医院消毒隔离制度八、九、十、医院感染管理培训制度医务人员医院感染防护制度医院消毒药械管理制度十一、医院消毒灭菌管理制度十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度十三、病区监护室消毒隔离制度十四、治疗室感染管理制度十五、换药室医院感染管理制度111214161819十六、十七、十八、十九、病房医院感染管理制度.门诊医院感染管理制度.检验科医院感染管理制度医院感染管理工作制度21232526一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会

2、、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药

3、物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理

4、工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染管理委员主要议定的事项：(1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；(2 )参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；(3 )对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；(4 )对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；(5 )遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

5、三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测.紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2个月进行一次监测.5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况，

6、协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决.7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,一 3 一不合格产品严禁进入医院,对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11、做

7、好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播.E院感染暴发报告制度1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科.2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作.3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门.4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感

8、染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告.6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害.8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采

9、取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10% ,漏报率低于20%。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。一 5 一5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定.6、医院感染现患率调查实查率叁96% ,医院感染现患率W8% ；清洁手术切口感染率WL5%.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率一 7 一必须达到100% ,不合格物品不得

10、进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭,接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒,符合医院消毒卫生标准.1、环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测.对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测.监测方法及卫生标准应符合国家规定。应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、医院

11、感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 50%.科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告.6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采

12、取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程,严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理.3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间.5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌

13、2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次.置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录.使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7、病床湿扫（一床一巾X床头柜湿抹（一柜一巾）,使用后浸泡消毒.病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物

14、应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、航毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理.八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习。2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每月对其组织1次业务培训。3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：(1)专家讲课。(2 )医院感染管理科组织学习班.(3 )试卷问答。(4 )科室组织学习和自学相结合。4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗.5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政