淮北市定点医疗机构年终考核评分标准住院服务资格医疗机构.docx

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1、淮北市定点医疗机构年终考核评分标准（住院服务资格医疗机构）序号考核指标分值评分标准责任部门备注说明1综合管理（29分）组织领导及制度建设5三级医疗机构内设医院医保管理部门为一级科室的得4分，没有设立的不得分。1OO张床位以上的二级及以下医疗机构内设医院医保管理部门,配备负责医疗保障工作专职人员的得4分，未达要求的不得分。100张床位以下的二级及以下医疗机构主要负责人负责医保工作,配备专（兼）职医保管理人员的得4分，未达要求的不得分。安全中心相关内容由定点医疗机构提供具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度的，根据制度质量得OT分。2医保宣传3运用

2、电子屏滚动播放、制作宣传片、借助新媒体、宣传栏及报纸刊物等多种形式开展医保工作宣传的，视宣传内容、质量得0-3分.安全中心相关内容由定点医疗机构提供未按要求配合医疗保障部门开展专项宣传工作的，查实一次，扣1分。3政策培训2按要求参加医疗保障部门组织的政策业务培训或工作会议的，得2分。安全中心相关内容由定点医疗机构提供未按要求参加的一次扣1分。4财务管理3严格落实财务制度，规范账目账册管理的，得3分。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的，不得分。安全中心、医保中心相关内容由定点医疗机构提供5信息变更3按照协议要求，履行重大信息

3、变更及时告知、登记的，得3分。无重大信息变更的，考核得分3分。安全中心相关内容由定点医疗机构提供安全中心相关内容由定点医疗机构提供医保中心相关内容由定点医疗机构提供安全中心相关内容由定点医疗机构提供安全中心相关内容由定点医疗机构提供安全中心相关内容由定点医疗机构提供重大信息有变动，但未按照协议要求，履行重大信息变更及时告知、登记的，暂停或者终止执业，未提前告知医疗保障部门并做社会公示的，每次扣2分。6台账管理4台账内容应当包括与医保工作相关的医疗服务管理、培训宣传、绩效考核、投诉处理、信息化建设等五项，根据台账真实性、完整性以及质量得0-4分。7目录库维护5按要求及时、准确维护医保目录、医生医

4、师库工作的，得5分。同一编码在医保目录库与HIS系统目录库信息不一致的，查实一例扣1分；其他未按要求及时维护医保目录库、医师的，一次扣1分。8咨询信访4认真做好有关医保咨询、接待、不推诿的，得4分。未积极协调涉及医保工作有关问题，发生有效投诉的，不为参保人提供查询、询问政策等，造成有效投诉的，查实一例扣2分。对医疗保障部门反馈的投诉未及时调查、核实、处理并提供书面整改情况说明的，查实一例扣2分。9服务质量（15分）服务满意度3调查问卷采用第三方代为调查等方法完成，满意度295%的，得3分。95%满意度285%的，得2分。85%满意度275%的，得1分。满意度V75%的，不得分。10异地就医5开

5、展异地就医相关政策宣传、培训、解释工作，视情况得0-1分。按医疗保障部门要求定期完成异地就医网络联通接入、系统升级配套改造、读卡环境更换等，具备较好异地就医联通条件和刷卡结算基础的，视情况得0-2分。落实医保要求，做好联网刷卡直接结算的，视情况得OT分。正确对待参保人的合理诉求，科学合理规范开具转诊转院证明等，积极协调解决就医矛盾，减少异地就医人员投诉举报行为，视情况得OT分。未积极协调就医矛盾，发生有效投诉的，对投诉未及时调查、核实、处理并提供书面整改情况说明的，每次扣1分。11及时、便捷结算5保障参保人持卡（含电子凭证，下同）就医，及时协调解决刷卡过程中异常情况的，得5分。医保中心相关内容

6、由定点医疗机构提供参保人状态正常，无正当理由，拒绝参保人员持卡就医的，查实一例扣I分。参保人状态异常，定点医疗机构不与医疗保障部门联系核实情况，直接拒绝参保人持卡就医，查实一例扣1分。具有产科、新生儿科服务资质，不及时为城乡居民医保参保人办理生育登记并提供刷卡结算服务，或无正当理由拒绝提供准新生儿刷卡结算服务的，查实一例扣1分。12智能化服务2建立完善网上预约诊疗服务平台，为参保人员提供分时段预约诊疗、检验检查结果查询等线上服务的，得1分。安全中心相关内容由定点医疗机构提供通过自助机具、手机客户端等多种途径，为参保人员提供移动支付等“一站式”结算服务的，得1分。13政策落实（40分）保障待遇8

7、合理收治、合理治疗，保障参保人医疗待遇，按照医保支付范围准确结算的，并向参保人员做好解释工作的，得8分。安全中心相关内容由定点医疗机构提供向患者提供重点监控药品、自费的药品、诊疗项目、特殊医用材料，未按规定履行告知手续的，查实一例扣1分。符合医保适应症用药范围按自费收取的，查实一例扣1分。未告知本机构的医疗保险服务范围，造成参保人未享受相关医疗保险待遇的，查实一例扣1分。151617对符合收治住院标准的参保人员，不收治入院，长期在急诊观察室留观，造成有效投诉的，查实一例扣2分。住院期间要求参保人在门诊或外院购药、诊疗，不按要求纳入当次住院费用，造成有效投诉的，查实一例2分。未达出院标准，要求参

8、保人员中途出院，转外院收住院，造成有效投诉的，查实一例扣2分。国谈药落地7落实国谈药相关要求，及时召开药事委员会，做到应采尽采的，得7分。医药服务管理科、安全中心相关内容由定点医疗机构提供不能执行应采尽采、保证临床用药需求，造成患者投诉的，查实一次扣2分。医院药事委员会讨论国谈药进院时间晚于国谈药执行时间的，扣2分。医院采购国谈药时间晚于国谈药落地执行时间的，扣2分。医院临时采购国谈药时间大于IO个工作日的（从科室申请到患者实际用药的时间），扣2分。因国谈药落地造成有效投诉的，查实一例扣2分。集中采购5按时完成国家和省组织药品耗材集中带量采购中选品种采购量的，得5分。（无集采任务的不考核该项）

9、医药价格和招标采购科相关内容由平台监测数据提供约定协议期到期有一个品种没有完成的，扣2分。执行医药价格政策5严格执行淮北市医疗服务价格项目目录的，得5分。医药价格和招标采购科相关内容由定点医疗机构提供违反医药价格政策被相关部门处罚或处理的，每次扣2分。全市公立医疗机构和非公立非营利性医疗机构在项目目录外开展医疗服务的，扣5分。贯标落实5严格贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，按照要求规范准确地维护、应用各项业务编码的，得5分。医保中心相关内容由定点医疗机构提供未按照要求落实医保业务编码贯标工作或者维护不规范、不准确的，每次、每项编码扣1分。18配合监督检查5积极配合医疗保障部门监督检查的，

10、得5分。基金监管科、安全中心不配合医保行政部门执法检查、上报材料、开展宣传等工作的，查实一例扣1分。未按医疗保障部门要求提供病案及其他文书，或提供的病案及其他文书不及时、不准确、不完整的，查实一例扣2分；其他违反法律法规或欺诈骗保的行为，视情节轻重每次扣1-5分。19医保电子凭证应用5接入并开通医保电子凭证，得1分。安全中心相关内容由定点医疗机构提供本单位职工医保电子凭证激活率达到90%的，得1分；激活人次达结算人次的6%,得1分。医院内设置窗口或自助机开通医保电子凭证扫码结算功能，得1分。使用医保电子凭证结算率超过30%,另加1分。2()信息管理（10分）各项接口改造5接口按照上级部门要求按

11、时完成开发，得2分.医保中心相关内容由定点医疗机构提供接口按照上级部门要求按时完成联调测试，每个接口成功上传次数不少于10次，得3分。医保中心21医保数据上传5按要求上传数据的，上传信息及时、准确、完整的，得5分。医保中心相关内容由定点医疗机构提供未按要求及时上传的，上传信息不及时、不准确、不完整的，出现一次扣1分。医保中心22费用管理（6分）配合监督检查3按照协议要求，定点医疗机构在收治生育人员时需核查生育相关材料是否符合计划生育政策，所需材料需留存以备核查。材料齐全得3分。安全中心查实一次缺少必要材料的，且支付相关待遇的，扣除05分。23对账管理3定点医疗机构应于每月5日前（法定节假日顺延

12、1天）通过信息系统交互平台完成结算数据对账，未按规定时间对账、申请结算的，除当期不再拨付资金，对账通过后的次月进行拨付受理结算申请外，每险种每次扣除年度考核分O5分。医保中心各县区局24一票否决出现以下行为之一的，一票否决，直接评价为不合格:违反医保的相关规定，被媒体曝光.造成恶劣影响的；拒绝接受医保部门监督检查的；一个年度内被查出的违规金额占医保基金10%以上的；出现安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议中解除协议情形的。安全中心25加分管理（最高10分）DRG运行2病案填报率、合规率、入组率均达到90%以上的，加1分。医药服务科、医保中心三个指标中，有两项达90%以上，一项达到80%以上的，加

13、0.5分。建立医保信息实时监控系统的（DRG管理信息系统、病种费用控制系统、医保合理合规分析系统），得1分。国谈药落地1积极推进国谈药落地，获得医疗保障部门通报表扬的，每次加05分，最多另加1分。医药服务科、医保中心相关内容由定点医疗机构提供医保电子凭证应用1使用医保电子凭证结算率超过50%,另加0.5-1分。安全中心公共服务1积极参与落实医保公共服务工作的，视情加0.5T分。安全中心医保宣传1在省级以上媒体或核心刊物上报道医院医保工作，起到积极正面宣传效果的，在基础分值上，视情加0.5T分。安全中心相关内容由定点医疗机构提供说明：各考核指标考核结果不产生负值，即凡涉及扣分的，至本项分值扣完为止，不倒扣。