等级医院评审知识点汇总.docx

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1、等级医院评审知识点汇总检验科访问科主任：1 .本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。2 .本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。3 .急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测34天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？答：封闭现场，对相关人员进行医学

2、检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。6.微生物室有无标本拒收记录本。答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：1职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理？答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？答：立即抢救。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构（如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多

3、少？冰箱等设备有无远程监控？答：2-8,暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。8,发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及,建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。放射科访问科主任：1本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。2.报告审核制度？答：

4、科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4,设备清洁保养？答：每天一次。5,科室有无实习生？答：无实习生，有一进修生。6. CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：1 .患者发生意外处理办法？答：具体叙述不清2.个人防护措施有哪些？答：每年定期体检，防护服药等。3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。4,什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施答：不良反应概念基本正确，上报

5、原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？答：有2套，由护士日常管理。放射科存在问题：1报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。药剂科访问仓库的人员：1.医院抗生素使用强度有无达标？答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？答：有。4.病历、处方不合格有无处罚？答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？答：2个月。6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？答：湿度范围45%-75%,湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度

6、不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？答：未计算。9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？答：由设备科管理。11.药品的召回制度？答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：1责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答

7、不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量答：核对数量芬太尼100支、50mg哌替唳50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？答：有。8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：1 .多长时间盘点

8、一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？答：2-8寸。查看温度记录表为0-20,不相符合。3.什么是高危药品，分级？答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？答：查看近效期等。5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？答：36个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6,有无发错药规定？发药差错登记本?答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出IOnIg哌替唬100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？答：回答不完整。10门诊处方剂量？一张处方有

9、效期限？答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员：1抗菌药物分级管理？答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。答：一月。3.中药材讲究几防？答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。答：无。5.网瘫情况怎么办？答：答不出。6,发生火灾怎么办？灭火器使用方法？答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。答：账目登记本与实际数量不相符合。实际800g,账目登记本：460g,微机帐：410go药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有

10、严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。I1中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。口腔科访问科主任及科室人员：1抗菌药物分级管理？答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不

11、需要做皮试？答：一般不做。3 .科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？答：未答出。4 .有无签订抗菌药物责任状？答：有，但责任状未找出。5.药品的有效期怎么管理？答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？答：答不出。口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3 .口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4 .用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。美沙酮访问护士长：1药库湿度超过75。C怎么办？采取措施后湿度会不会下降？答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？

12、答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。答：库存实际量有IoOOOonI1结余，账目上只有9000OnII结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。血透室查看

13、科室急救药品箱访问科室人员：1.急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？答：一周一次。3 .护士长多长时间检查急救箱？答：一周一次。4 .科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？答：2-8。血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。内三科查

14、看急救药品箱及访问护士长、科室人员：1多长时间检查急救箱？答：一周一次。5 .护士长多长时间检查急救箱？答：一周一次。6 .科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定？答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等,回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反

15、应科室有无上报？答：去年报过一例，今年暂无。内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。内二科访问科主任：1科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？答:正常成人02gqd02 .科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3 .抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。答：未分析原因。4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本年度本院病原菌检测排名前五位？答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？答：有，上报过两例。访问科室其他人员：1.什么是药品不良反应？答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？答：回答基本正确。3.急救药品箱多长时间检查一次？答：一周一次。4.急救