2023国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南第二版（完整版）.docx

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1、2023国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南第二版（完整版）摘要最新流行病学数据提示，我国成人糖尿病患病形势严峻。代谢性疾病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC,代谢中心）经过6年多的运行，对代谢病患者的管理已形成特色，并取得了一系列成效，不断将标准化的代谢病诊疗模式向前推进。为使该标准化管理模式得到更高效运行，现在第一版指南基础上，就6年来的运行经验，结合当前国际国内最新代谢病诊疗指南进行总结归纳，撰写此第二版指南。建设背景流行病学数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率约为11%,糖尿病前期患病率达到35.7%50.1%20

2、23年中国疾病预防控制中心发布的“中国糖尿病地图”根据拟合曲线估算，2015年至2019年间中国2型糖尿病患病率为14.92%。目前，肥胖和糖尿病已经成为严重影响我国居民健康的重大慢性疾病。然而，我国在代谢性疾病的防治方面仍存在着诸多不足，如医疗资源仍然相对匮乏且地区分布不均衡，亟需针对糖尿病及其并发症进行知识普及、早期预警和早期防治。不同地区及不同层级医院代谢性疾病的诊治水平仍存在差距，存在信息孤岛等，阻碍了精确诊疗和综合管理的实现。为响应国家制定的分级诊疗政策，更好地运用最新的诊疗理念，提升医生的工作效率及积极性，并为代谢病患者提供最优化的诊治方案，2016年由中国工程院宁光院士发起，国家

3、代谢性疾病临床医学研究中心(上海)和上海市内分泌代谢病研究所组织，在全国范围内建设并推广了国家标准化代谢性疾病管理中心(Nationa1Metabo1icManagementCenter,MMG代谢中心)项目，并发布了以MMC建设和代谢病管理为核心的第一版指南23。MMC项目运行6年来,对代谢病患者的管理已形成特色。经MMC管理的患者各项代谢指标血糖、糖化血红蛋白(HbAIC)、体重指数(BMI)、内脏及皮下脂肪、血脂、血压等均得到有效管控，达到西方发达国家水平。患者的健康获益，同行的高度认可，均标志着MMC项目的重要性，也预示着该项目是适合我国国情、值得推广的代谢病管理模式。为使该标准化管理

4、模式得到更高效运行，现在第一版指南基础上，就6年来的运行经验，结合当前国际国内最新代谢病诊疗指南进行总结归纳，产生此第二版指南。希望通过此指南的推行，为医护人员诊疗提供重要参考，进而使我国代谢病患者进一步获益，为健康中国做出贡献。第一章2型糖尿病及相关危险因素诊疗1 MMc代谢性疾病的综合控制目标1.1 HbAIC的控制目标糖尿病患者HbAIC目标的制定应综合考虑患者的年龄、预期寿命、病程、并发症以及合并症严重程度等诸多方面。(1) HbAIC8.0%与心血管疾病、心血管死亡及全因死亡风险增加密切相关。HbAc7.0%:对大多数非妊娠成年糖尿病患者，HbAc7.0%可降低微血管并发症发生风险。

5、(3) HbAc6.5%:对具有较长预期寿命、较短病程，且未合并心血管疾病的患者，如无低血糖或其他药物不良反应，建议采用更加严格的HbA1C6.5%【7】。(4) HbAc5.7%:HbAIC为5.7%6.4%的人群是发生糖尿病的高危人群，推荐进行早期筛查、随访及干预，HbA1C控制至5.7%可有效延缓甚至预防其发展为糖尿病网。1.2 血压的控制目标血压V130/8OmmHg(ImmHg=0.133kPa):对于糖尿病病程较短、较为年轻、健康状况较好且无明显大血管并发症的患者，血压控制至130/80mmHgo血压140/90mmHg:对于高龄、健康状况不佳、存在靶器官损害甚至合并严重冠心病患者

6、，强化降压可能会由于脏器血流灌注压不足而产生严重不良后果，可适当放宽目标值至140/90mmHgo1.3 血脂控制目标(1)未合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD):低密度脂蛋白胆固醇(1D1-C)2.6mmo11o(2)合并ASCVD:1D1-C1.8mmo11(3)合并或未合并ASCVD:三酰甘油(TG)1.7mmo11o1.4 代谢综合达标综合达标：HbAc7.0%x血压130/80mmHg和1D1-C2.6mmo11o研究表明，血糖控制不佳及过低的胆固醇水平可能增加恶性肿瘤发生的潜在风险，老年人的1D1-C水平过低，可能增加老年痴呆的患病风险，强调在糖尿病患者临床诊疗中应达到适宜的

7、血脂和血糖控制目标口。，112理想的心血管健康量值(ICVHMS)2023年美国心脏协会(AHA)更新了促进心血管健康的“生命8要素(1ifesEssentia18)”，包括饮食、体力活动、尼古丁暴露、睡眠健康、BM1血脂、血糖和血压C1我国糖尿病前期及糖尿病人群研究显示,严格遵循理想的心血管健康指标，可显著降低心血管并发症的发生风险113】。(1)饮食：地中海饮食和终止高血压膳食疗法(DASH)相结合是最佳的心血管健康饮食模式。研究表明，我国的江南饮食在减重与血糖稳态控制方面均表现出与地中海饮食类似的效果【1”(2)体力活动：成年人建议每周进行150min的中等强度体力活动，或75min的剧

8、烈强度体力活动，或150min的中等+剧烈强度体力活动。尼古丁暴露：不吸烟或戒烟12个月可显著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并发症的发病率。(4)睡眠健康：成年人每晚的理想睡眠时长是78ho(5)BMI:主要有世界卫生组织(WHO)标准、亚洲标准及中国参考标准(表1)。MMC建议BM1控制目标为24kgm20表1不同体重指数(BMI)标准(km2)BMI分类WHoI示潴亚洲标潴中曲示港O1318.518.518.5正*五国183-24.918.522.91323.9225.0223.024.0tR25.“29923424.924.0-27.9230.025.0228.0注：WXO:世具卫生追

9、依(6)血脂：总胆固醇5.17mmo11(未经治疗),止匕外，理想的非高密度脂蛋白胆固醇(HD1-C)为3.4mmo11(未经治疗)。(7)血糖：理想的HbA1C为糖尿病前期5.7%或糖尿病人群6.5%。(8)血压：最佳血压水平为130/80mmHg(未经治疗)。此外，下列5种生活方式及临床指标与心血管疾病风险相关。饮酒：大量饮酒(男性每周294g纯酒精;女性每周196g纯酒精)可增加心血管疾病发生风险。(2)饮茶：有饮茶习惯人群心血管疾病发病风险比不饮茶人群低。(3)空气污染：空气污染指数(API)75,心血管疾病发病风险低。(4)估算的肾小球滤过率(eGFR):eGFR60r1min-1(

10、1.73r2),增加心血管疾病风险。尿白蛋白/肌酊比值（UACR）:UACR30mg/g,增加心血管疾病风险。研究显示，评估中国糖尿病人群心血管风险时，在传统心血管风险因素基础上加入UACRseGFR后,对心血管风险预测能力明显提高1叫3 2型糖尿病降糖药物治疗规范3.1 2型糖尿病降糖药物治疗流程（图1）注:ASCVD:就檄粥样硬叼2心SM嫁病：CKD:HH=4t!W;DPPTrS-IV:GUX:H*W1;HbA1C：ica:SG1T2:阱FfWW*叁2;TZD:*境二i1：*：*急因贬,台国EM115.锄.m例SK日鼻中3涧个或百个以上;b:CKD为eGFR6ON1nn,(1.73m2),

11、S(ACR230mo/g)：C：S9eGFRSMWUM受SJSiW;KFR:M95*小Qii:ACR:原*日JR比值图12型糖尿病降糖药物治疗流程说明：（一）二甲双IyK降糖疗效：系统评价结果显示，二甲双服单药治疗可降低HbAic1.0%1.5%6；对于新诊断糖尿病人群,可降低HbAic达1.8%。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双服可降低HbAic0.7%1.0%【18,1叫在基线HbAIC相似的人群中,二甲双服2OOOmg/d与其他口服降糖药物相比具有更强的降糖疗效】。糖尿病预防计划(DPP)研究也发现,二甲双服有助于预防中青年或超重的糖耐量受损人群进展为2型糖尿病【2，(2

12、)大血管并发症：二甲双服被证实有明确的心血管保护作用。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,二甲双服可显著降低肥胖2型糖尿病患者心肌梗死及全因死亡风险【22】。降糖药的预后及疗效研究(SPREAD)也发现，在我国合并冠心病的2型糖尿病人群中，二甲双服与格列毗嗪相比可显著降低主要心血管事件的风险【23】。(3)微血管并发症：二甲双服目前尚缺乏在微血管保护方面的直接证据。(4)主要不良反应及禁忌证：二甲双服的主要不良反应为胃肠道反应【24,25。二甲双服可用于eGFR60r1min-1(1.73m2)的患者且不需要调整剂量,在eGFR处于4559m1min-1(1.73m)i的患者中减量使用，禁

13、用于eGFR45m1min-1(1.73m)-的患者闿。其他禁忌证为肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术。(二)糖音酶抑制剂降糖疗效：可预防糖耐量受损者进展为2型糖尿病【26】。中国人群二甲双服和阿卡波糖初始降糖治疗研究(MARCH)表明在新诊断的中国2型糖尿病患者中,阿卡波糖300mg/d降糖疗效与二甲双服1500mg/d相当。多中心前瞻性干预研究证实了-糖甘酶抑制剂(阿卡波糖)单药起始治疗在我国2型糖尿病患者中的有效性及安全性127,28,29。(2)大血管并发症：非胰岛素依赖型糖尿病预防研究(SToP-N1DDM)和阿卡波糖风险改善mek分析(MeR1A)分别表明，阿卡波糖可显著降低糖

14、尿病前期及2型糖尿病人群的心血管事件发生风险126,3。MeR1A研究还发现，阿卡波糖也可降低心衰风险【3叫(3)微血管并发症：a-糖甘酶抑制剂目前尚缺乏在微血管保护方面的直接证据。(4)主要不良反应及禁忌证：a-糖苗酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应31。阿卡波糖禁用于eGFR30m1min-1(1.73m2)-1的患者。(三)钠葡萄糖共转运蛋白2(SG1T2)抑制剂(1)降糖疗效：SG1T2抑制剂的降糖疗效与二甲双服相当，优于磺眼类药物及二肽基肽酶-IV(DPP-4)抑制剂，可使HbAic降低0.5%1.0%32,33,34,35。(2)大血管并发症：SG1T2抑制剂具有明确的心血管保护作用。多个大型临床研究证实，SG1T2抑制剂治疗可以显著降低2型糖尿病患者的主要复合心血管事件终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险【36,37。对于合并ASCVD或有高危因素(年龄55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的2个或2个以上)的2型糖尿病患者，只要没有禁忌证，可选择SG1T2抑制剂作为起始治疗，并且保留在治疗方案中24,38。合并心衰的2型糖尿病患者也应起始并全程使用SG1T2抑制剂W,38,39。(3)微血管并发症：SG1T2抑制剂可显著降低肾脏复合终点(包括进展至大量蛋白尿、肌酊倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡)的风险36,40,41在合并慢性肾脏病(