2023非血栓性脑静脉回流障碍的研究进展.docx

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1、2023非血栓性脑静脉回流障碍的研究进展摘要:与脑动脉系统相比,脑静脉缺乏平滑肌和弹性纤维,解剖结构更为复杂多变且不对称。随着对静脉系统认识的深入,脑静脉疾病成为脑血管病不可忽视的一部分,而静脉系统疾病因其症状和体征隐匿,易被误诊或漏诊。许多造成脑静脉窦及颈内静脉狭窄或相对狭窄的原因均可引起脑静脉回流障碍,长期慢性脑静脉回流障碍可导致脑组织静脉性缺血,进而出现不同程度的临床症状。作者综述了与非血栓性脑静脉回流障碍相关的神经系统疾病及脑静脉回流障碍的诊治方法,以提高临床医师对脑静脉疾病的认识。颅内静脉系统负责脑静脉血液和脑脊液回流,颅内浅静脉和深静脉通过脑静脉窦（又称硬脑膜窦）回流至颈部静脉;作

2、为颈部最大的静脉干,颈内静脉是脑静脉血液回流入心脏的主要通道。脑静脉窦及颈内静脉的异常可导致静脉回流不畅,静脉腔内异常、静脉腔外压迫以及静脉血管壁病变都可引起颈内静脉和（或）脑静脉窦狭窄（Cerebra1venoussinusStenOSiS,CVSS）或相对狭窄,导致脑静脉回流障碍,进而出现一系列的临床症状和体征口-2。除外血栓造成的脑静脉血栓形成和（或）颈内静脉血栓形成,笔者主要就非血栓性疾病CVSS和颈内静脉狭窄（interna1jugu1arvenousstenosis,IJVS）进行阐述。1颅内静脉窦及颈内静脉正常解剖结构脑静脉系统包括脑静脉和静脉窦,静脉窦是硬脑膜向卢页腔内折叠形成

3、的有静脉功能的结构,引流脑浅、深静脉血液及脑脊液。窦壁由外层致密的胶原纤维和内层疏松细胶原纤维组成,窦腔内表面衬有内皮,但无瓣膜,静脉窦入口处可有瓣膜或类似瓣膜功能的结构,如半月瓣、中隔、小梁等,可调节入窦血流,维持颅内血容量及卢页内压的稳定;静脉窦侧壁上有脑蛛网膜形成的颗粒状凸出物,称蛛网膜颗粒,它是人脑正常的解剖结构,参与脑脊液循环。脑静脉由浅静脉和深静脉组成,这些静脉分别汇入相应引流区的静脉窦,各静脉窦在窦汇处汇集,再经横窦和乙状窦引流,穿出颈静脉孔后续为颈内静脉,大部分静脉窦的血液通过颈内静脉回流3-4。颈部静脉包括颈内静脉、椎静脉及颈外静脉,彼此形成多个吻合支,其中颈内静脉是颅内静脉

4、的主要回流通路。颈内静脉走形于颈总-颈内动脉外侧,胸锁乳突肌前缘深面;上端与颅内乙状窦相续,下端与锁骨下静脉共同汇合成头臂静脉,双侧头臂静脉合成上腔静脉,将静脉血引流入心脏5。颈内静脉瓣膜是脑和心脏之间唯一的瓣膜,防止静脉血液逆流回颈内静脉。2非血栓性脑静脉回流障碍的病因和机制CVSS和IJVS是造成非血栓性脑静脉回流障碍的两个亚群。根据发病机制及影像学表现的不同,CVSS和IJVS可分为外压型狭窄和内生型狭窄。CVSS外压型狭窄主要由邻近脑实质外源性压迫所致;内生型狭窄主要与蛛网膜颗粒有关,当蛛网膜颗粒过大,会在静脉窦内产生占位效应或模拟局灶性血栓形成,导致静脉窦狭窄,引起回流障碍4。此外,

5、其他原因造成的蛛网膜炎性改变可累及静脉窦壁内的蛛网膜颗粒,造成其表面的蛛网膜增厚或黏连,进而引起局部静脉窦狭窄7。部分患者的静脉窦狭窄由正常解剖变异即先天发育不良或缺如弓I起,多发生于左侧横窦8。颈部解剖复杂且颈内静脉壁薄缺乏平滑肌层,易受到邻近结构的影响,因此外部压迫是IJVS主要原因之一,如肿瘤、甲状腺、淋巴结、相邻动脉或骨结构压迫等,导致脑静脉引流异常1。颈内静脉管腔内异常通常为颈内静脉瓣膜异常,如静脉瓣畸形、瓣膜冗长、隔膜或网状结构等,引起管腔内血流不畅,影响正常的脑血流流出口；先天发育异常如血管发育不良或缺陷、静脉瓣缺如也是静脉回流障碍的重要因素9。各种原因下瓣膜开启或关闭异常或瓣膜

6、缺如引起的静脉压力梯度的异常升高会导致颈静脉反流(jugu1arvenousref1ux,JVR),持续的JVR造成颈内静脉瓣膜功能不全,对中枢神经系统造成逆行传递压力,从而影响脑实质和脑血液循环。此外,一些血流动力学因素如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压,可导致中心静脉压升高,当静脉内压力升高程度超过静脉扩张的代偿时,也捋引起JVR;而这些疾病导致的长期静脉高压也可损伤静脉瓣,导致瓣膜损害和功能不全10。尽管不同病因引起的血液回流障碍机制不同,但静脉内压力增高是加重脑血液循环障碍的重要因素。3非血栓性脑静脉回流障碍常见危险因素及临床表现以往针对非血栓性UVS患者危险因素的队列研究

7、发现,既往乙型肝炎病毒感染(48.9%)和骨性压迫(41.4%)是该病前两位危险因素,其他因素如吸烟、脑静脉血栓形成、动脉压迫、2型糖尿病等也影响着UVS患者的预后11-12。因此对于存在以上危险因素的患者,若出现脑鸣或耳鸣、头痛、记忆力减退、精神状态改变等,应警惕静脉回流障碍的存在。由于个体差异和机体代偿能力的不同,非血栓性脑静脉回流障碍的临床表现根据静脉狭窄程度和侧支循环的开放程度而呈现较大差异。由于症状的非特异性,患者常被漏诊或误诊为焦虑、抑郁等,从而延误治疗。脑鸣或耳鸣为该类患者最常见症状,即在无外界刺激的情况下感到的大脑或耳朵的声音,约60%的患者可出现脑鸣或耳鸣口3。推测其是由静脉

8、回流障碍导致的静脉窦或颈内静脉腔内血流模式的改变,或者代偿侧支静脉内的血流音引起,可为持续性或间断性、搏动性或非搏动性口3o这些杂音可导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍等,严重影响生活质量14。目前尚无脑鸣或耳鸣的客观评价标准,常通过量表等主观方法评估其严重程度及治疗的有效性,耳鸣残疾评估量表、耳鸣功能指数量表等为常用的量表15根据Monro-Ke11ie原理,脑静脉回流障碍会引起患者颅内压升高,其中头痛为最常见症状,约见于50%的患者,常伴视物模糊、视物成双等眼部症状16。而且颅内压异常升高可导致多种类型头痛的发生,如劳力性头痛、咳嗽性头痛及偏头痛等1刀。在偏头痛中,患者颈内静脉顺应性较差,静脉扩

9、张的代偿能力降低,因此增加的静脉压力可能逆传到颅内静脉系统,导致头痛发作或强度增加18,偏头痛患者对增加的静脉压或颅内压也更敏感。患者头痛特征多变,可为间歇性或持续性偏侧头部胀痛,视觉模拟量表为最常用且简单易行的评估方法。视觉症状与颅内压增高引起的视神经及眼动神经受累有关,体格检查通常可发现典型的视神经乳头水肿,其严重程度可通过Frisen量表评估19。此外,颅内压升高还可导致咳嗽性晕厥发生,机制可能为咳嗽期间颅内压升高引起的脑区血流量不足而引起晕厥;咳嗽时胸内压增高,心排血量减少导致全身血压低,同时脑脊液压力高引起的血管外压力增加等原因也可导致脑灌注减少从而导致晕厥的发生20。静脉引流异常的

10、患者常存在脑血流动力学改变,研究发现,脑实质低灌注程度与静脉回流障碍的严重程度可能存在关联21o单侧或双侧静脉回流障碍导致的长期静脉高压可致脑动脉血流减少,影响整个大脑的灌注和代谢,进而引起患者头晕、记忆障碍、睡眠障碍和精神状态改变等;颈内静脉回流障碍引起的颈部高压及异常侧支血管还可引起颈部不适5。4与非血栓性脑静脉回流障碍相关的神经系统疾病过去头颈部静脉系统被简单认为是血液回流的通路,脑静脉回流障碍是解剖变异而非病理现象,但随着对脑静脉疾病的深入研究,发现其是一种病理过程且与其他疾病相关1。多种病因导致的脑静脉回流障碍及其引起的颅内高压、脑血流灌注减少及颅内微血管系统受损等与神经系统疾病密切

11、相关。重视对脑静脉回流障碍的认识,及时解决存在的静脉回流障碍有利于患者临床症状的缓解及并发症的治疗。4.1脑静脉血栓形成根据静脉血栓形成的Virchow三要素,静脉回流障碍导致的血流模式改变、血液淤滞是血栓形成的重要危险因素。Jia等22研究了颈内静脉异常与脑静脉血栓形成的相关性,发现在51例脑静脉血栓形成患者中,61%(31/51)存在颈内静脉异常,且大多数患者的脑静脉血栓形成发生在颈内静脉病变的同侧,进而提出颈内静脉异常是脑静脉血栓形成患者的危险因素之一。近年来更大样本的研究也验证了这T取设,研究者将199例脑静脉血栓形成患者根据是否合并非血栓性IJVS分为脑静脉血栓形成组(46.2%,9

12、2例)和UVS-脑静脉血栓形成组(53.8%,107例),脑静脉血栓形成组中83.7%(7792)的患者有明确的血栓形成倾向,而IJVS-脑静脉血栓形成组中高达79.4%(85/107)的患者未发现血栓形成倾向,进一步提出IJVS可能是无血栓危险因素患者脑静脉血栓形成的主要原因23o其可能机制为IJVS导致静脉血流受限、血液淤滞,在无内皮损伤的情况下促进脑静脉血栓形成的发生从而造成血栓前状态23。4.2缺血性脑血管病短暂性全面遗忘是一种以急性起病、顺行性遗忘为特征的临床综合征24,其静脉充血假说最初由1eWiS25在1998年提出后经一系列超声研究验证支持。一项纳入了142例短暂性全面遗忘患者

13、和40例健康对照者的研究发现,79.6%(113/142)的短暂性全面遗忘患者存在单侧或双侧颈内静脉瓣膜关闭不全,即超声检测下Va1sa1va动作导致的逆行颈静脉血流,而对照组仅为25.0%(1040zP0.01)24。基于MR1的研究也发现,短暂性全面遗忘患者中颈静脉流量减少,逆行静脉血流的发生率高于健康对照组(50%比0%,P0.01),反映了短暂性全面遗忘患者的静脉回流受阻,导致静脉充血及静脉高压26受颅外静脉回流障碍的影响,大脑半球或脑深部静脉结构缺血,双侧海马或间脑静脉引流受损导致的短暂性逆行性静脉充血和静脉缺血等参与短暂性全面遗忘的发病过程。短暂性单眼失明以突然、无痛、短暂的单眼视

14、力丧失为特征,其最常见病因是动脉粥样硬化性血栓栓塞。Cheng等27发现,在无颈动脉狭窄的短暂性单眼失明患者中,UVS的发生频率和严重程度更高。在23例无颈动脉狭窄的短暂性单眼失明患者和23例年龄、性别相匹配的健康对照组中,短暂性单眼失明患者颈内静脉回流障碍的发生率显著高于对照组(78.3%比56.5%,P=0.026)。进一步将颈内静脉中重度狭窄(轴面增强T1加权成像显示的颈内静脉中的中重度扁平)定义为严重的颈内静脉回流障碍,在上段颈内静脉(颈13水平),有56.5%(13/23)的短暂性单眼失明患者及8.7%(2/23)的对照者存在严重静脉回流障碍(P0.01)；在中段颈内静脉(颈35水平

15、),有69.6%(16/23)的短暂性单眼失明患者及21.7%(5/23)的对照者存在严重静脉回流障碍(P=0.O01)。HSU等28对短暂性单眼失明患者与健康对照者进行了颈静脉和球后静脉超声及多普勒超声检查,发现短暂性单眼失明患者颈静脉回流障碍的发生率较对照者高(57%比30%,P0.01),眼静脉循环障碍导致有效眼灌注压降低,进而导致短暂性单眼失明发生。此外,JVR可引起静脉循环淤滞,促进血小板黏附和聚集,阻碍眼微循环或引起凝血级联反应的进一步激活28。4. 3中枢神经系统退行性疾病阿尔茨海默病和帕金森病是最常见的中枢神经系统退行性疾病。Rivera-Rivera等29发现,阿尔茨海默病患

16、者的上矢状窦、横窦平均血流量降低提出颅内静脉系统异常在阿尔茨海默病患者发病中有一定的作用。局灶性及脑室周围高信号病变常与小静脉病变有关,存在静脉结构或功能异常的患者可能白质病变更广泛。由静脉狭窄或反流引起的下游静脉回流障碍可能是静脉性脑白质病变的病因,而白质病变的程度与阿尔茨海默病、帕金森病的严重程度有关30。ChUng等31提出JVR参与阿尔茨海默病患者的白质病变,即静脉回流障碍导致脑灌注量减少和小血管结构和功能及血-脑屏障受到破坏;脑脊液回流障碍破坏脑脊液循环使脑室扩大,进而减弱脑室周围淀粉样蛋白的清除等,最终导致认知功能障碍。Zhang等32发现,与健康对照组相比,帕金森病患者左侧颈内静脉血流减少,这些异常血流可能是帕金森病发生和进展的危险因素。5. 4梅尼埃病梅尼埃病以发作性眩晕、波动性听力丧失和耳鸣为特征,与内耳淋巴循