全面质量与安全管理考核方案.docx

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1、全面质量与安全管理考核方案1、建立全院各科室、部门质量与安全管理目标结合科室及部门业务特点，建立各科室、部门质量管理指标，院长与科室及部门负责人签订目标管理责任书。每月对责任书约定内容完成情况进行评价，反馈存在问题。每季度进行一次服务能力评估。职能部门工作特点确定其年度管理目标，医院质量与安全管理委员会每月对其目标完成情况进行评价，结果与部门绩效考核挂钩。2、确定医院及各职能部门、科室监测管理指标指标管理是医院质量与安全管理的关键和落脚点，医院管理指标包括辖区保健管理指标、医院运行指标、院级监控指标、职能部门监控指标四部分部分。（1）辖区保健管理指标孕产妇死亡率W10/10万婴儿死亡率W4.3

2、%。5岁以下儿童死亡率W5.5%o新生儿死亡率W3.1%。早孕建册率90%产后访视率290%新生儿访视率290%孕产妇系统管理率290%7岁以下儿童健康管理率290%0-6岁儿童视力筛查覆盖率290%婚前医学检查率280%目标人群孕前优生健康检查覆盖率280%基层医疗卫生机构妊娠风险筛查阳性转诊率100%接诊机构妊娠风险评估率100%（2）医院运行基本监测指标，主要包括：门诊及住院诊疗情况，门诊、住院患者费用情况，医院资产运营指标及药占比、基本药物占比等情况。（3）院级监测指标：负主要责任医疗事故为0;输血安全事故为O;手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%出院病历7个工作

3、日归档率100%临床路径入径率250%完成率270%X线设备检查阳性率250%平均住院日W6天甲级病历率（无丙级病历）90%急救药品完好率100%急救设备完好率100%常规器械消毒、灭菌合格率100%医院感染病例漏报率8%医务人员手卫生依从率H70%I类切口手术部位感染率W15%主院患者抗微生物药物治疗前病原学送检率250%抗微生物药物品种W35种处方（医嘱）合格率295%麻醉处方合格率100%高危孕产妇管理率298%孕产妇危重症抢救例数、成功例数新生儿窒息人数、复苏成功例数高危儿管理率298%住院患者抗微生物药物使用率W60%门诊患者抗微生物药物使用率W20%抗微生物药物使用强度W40DDD

4、I类切口手术抗微生物药物预防使用率30%患者投诉按时处理率100%门诊患者满意度290%住院患者满意度290%医疗安全（不良）事件上报例数每百床215例；院务公开及时率100%(4)职能科室监测指标病案首页主要诊断正确率100%手术前后诊断符合率295%出入院诊断符合率295%输血治疗同意书签署率100%大量用血审批审核率100%输血前后评估记录完整率100%100%医务人员输血严重危害(SHOT)方案处置规范与流程知晓率申请单书写合格率H90%手术核查、手术风险评估执行率100%手术部位标记执行率2100%0诊病历书写合格率295%IE计划再次手术上报率100%医学影像报告漏诊、误诊率V0.

5、01%重大手术上报审批率100%手术离体组织送检率100%危急值处置及时率100%(g会诊及时率与95%术中用血合格率295%21医技报告及时率100%院患者跌倒风险评估295%高风险入院患者压疮风险评估率295%住院患者跌倒/坠床发生率3%住院患者压疮发生率W3%危重患者护理合格率290%分级护理符合率290%输血/输液人数反应例次高危药品警示标识符合100%处方药品通用名使用率100%四抗微生物药物收入占药品收入比例W20%基本药物使用金额占总药品金额250%年度住院病案总检查数占总住院病案数270%信息上报正确、完整、上报及时率100%孕产妇梅毒检测率290%颓孕产妇乙肝表面抗原检测率2

6、90%砥孕产妇艾滋病病毒检测率290%孕产妇妊娠风险筛查率100%纯母乳喂养率280%产前血清学筛查率255%!产前超声筛查率255%回新生儿遗传代谢性疾病筛查率295%新生儿听力筛查率295%设备运行完好率95%院内感染发病率5%Q)医务人员手卫生知识知晓率100%传染病上报率100%尿道插管相关泌尿道感染(UTD发病率15%o血管导管相关血流感染(C1ABSI)发病率W10%。无指征人工破膜率V10%会阴侧切率V15%阴道分娩中转剖宫产率V8%阴道助产率5强新生儿窒息率V5%非医学指征剖宫产率V10%的初产妇剖宫产率砥妊娠相关子宫切除率砥足月新生儿5分钟Apgar评分V7分发生率阴道分娩椎

7、管内麻醉使用率严重产后出血发生率员工消防安全知识及技能掌握率290%颔岗位职责知晓率280%四、考核与奖惩：依照我院全面质量管理评价标准（另文下发）进行质量考核：对全院各科室进行全方位的质量管理，采用百分制考核，涵盖医疗、保健、护理、感控、药事管理（含耗材管理）、医学装备管理、医保、医德医风、后勤保障管理等。具体考核分组及权重参照下表执行。科室考核分组及权重：科室考或分组孕期保健科产科产后康复科妇女保健科妇科儿童保健科儿童康复科新生儿科儿科温馨病区婚前孕前保健科麻醉科手术室产房乳腺科超声科放射科检验科消毒供应室质量安全10101()1010101010101()101()10101010101

8、0医疗管理12251520251225252500240254040300护理管理1020101020020202035024302000035感控管理102010202015202520302025301510102035保健管理4584525850838860013132020200药事管理550555555505550000医学装备3355333333533315151515医保管理020020222202220000医德医风333333333333333333后勤保障222222222222222222审计价格020020222202220000合计100100100100100100

9、100100100100100100100100100100100100五、考核运行及结果运用：1、部门日常监督检查与医院集中督导检查相结合：职能部门根据管理工作需要，及时修订质量检查标准，开展日常质量与安全监督检查。医院集中督导检查由院领导带队，相关职能部门参加，每周定时开展。督导检查发现问题当场反馈，典型问题以PPT课件形式在院周会上通报。集中督导检查每月度全院各临床、医技科室全覆盖。2、医院质量与安全管理委员会每月通过质量管理简报，汇总通报质量与安全管理缺陷，公示各部门量化后的综合质量考核结果，并将其纳入当月绩效工资核算。3、每季度全院质量安全检查结果进行汇总分析和综合排名，对排名前三名进行通报表扬奖励：第一名500元，第二名300元，第三名：200元六、对院领导的考核：分管副职根据分管部门月度工作考核情况，每月参照所分管职能科室的考核结果进行考核；院级（正职）实行年度考核，考核成绩参照副职的考核结果进行