医院“三甲”评建相关知识.docx

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1、医院“三甲”评建相关知识一、等级评审基本知识（一）等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。（一）我院迎评工作方针坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵“十六字工作方针和“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假），围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等关键要素，通过科学、系统、规范、深入的自查整改工作，确保医院以优异

2、成绩顺利通过三级甲等综合医院评审，促进医院科学、快速、健康发展，为建设引领区域内技术、服务管理水平，成为百姓信赖的首选医院奠定更加坚实的基础。（二）等级医院评审的目的和意义1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。2、患者层面：保障患者医疗安全、保障优质服务、保障患者权益。3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作不境、提高人员素质。（三）医院评审遵循PDCA循环原理要学会运用PDCA质量管理方法，树立持续改进的理念。要牢记P-D-C-A即：计划一执行一检查一整改，实现螺旋上升的管理要求，每个循环解决一个问题，余下的问题下一个循环再解决，持续改进。凡事都应有P：计划、制度、流程D：

3、培训、执行C：监管、反馈A：整改、持续改进。（四）评审标准实施细则各章节主要内容章节项目主要内容医院的公益性医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。二医院服务预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理;就诊环境。三患者安全查对与身份识别；特殊情况下有效沟通；手术核查；手卫生；安全用药；危急值报告；防跌床坠床；防止压疮；妥善处理不良事件；患者参与安全管理。四医疗质量和医疗安全管理管理组织；质量安全改进；诊疗技术；临床路径与病种；住院诊疗；手术；麻醉；急诊；重症医学；感染性疾病；中医；康复；疼痛；精神；药事；检验；病理；影像；

4、输血；感染管理；介入;血液净化；营养；医用氧舱；放疗；其他特殊诊疗；病历。五护理管理组织体系；人力资源；护理质量；护理安全；特殊护理。六医院管理依法执业；医疗设备；功能任务；人力资源；财务；后勤；医德医风。七监测指标住院病人；单病种；重症医学；合理应用抗菌药物；医院感染控制。（五）评审标准各条款的性质结果结果A级B级C级D级E级优秀良好合格不合格、不适用程度描述有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制且能有效执行仅有制度、条款规章或流程PDCAPDCPD仅P或全无（六）第一至六章评审结果判定标准项目类别第16章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级三级甲等90%60%220%10

5、0%70%20%三级乙等80%250%10%100%N60%210%（七）把握迎评工作中的两个要点：1 .写你要做的、做你所写的、记你所做的、说你所获的。2 .要做到两个凡事：凡事都应有P：计划、制度、流程D：培训、执行C：监管、反馈A：整改、持续改进。凡事都应有：清晰的思路、科学合理的分工、明确的责任人和监管人、全体员工的积极参与、充分详实的资料准备、客观现实的自我评价、良好的协作和协调机制。（八）获取等级医院评审信息的渠道1、综合医院等级评审标准细则（指标详解）已挂网，各项评建任务将会通过各科室科主任、护士长及联络员邮箱或医院评审办邮箱公布，请各部门联络员及时登录并查收邮件。2、建立联络员

6、通讯录，定期召开联络员会议。3、请关注医院评审办邮箱、医院网站、短信平台的各类信息、通知、制度、标准、表格下载。4、对等级医院评审有关问题可随时询问医院相关职能部门或评建办工作人员。评建办公室：教学楼402会议室；电话。二、员工如何迎接检查（一）如何迎接检查者的提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质疑时，严禁与专家发生辩论；请注意保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再

7、解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮助回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工以正确的

8、方式回答问题，这样有机会使员工做出正确的回答。因为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落实。10、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。Ih接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度96%o12、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。13、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（二）模拟案例的检查应对：1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗

9、和操作。3、模拟人与真患者感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真患者来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者说出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意患者的安全，要尊重患者的知情权，在做任何需要知情同意的工作时需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与患者家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要

10、大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与相关科室医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及投诉纠纷、费用等可能还会牵涉到院总值班、投诉受理部门等，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述,操作完成要报告“xx医生（护士），XX已完成完11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。（三）如何迎接评审专家的文件材料审查：1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的所有内容。3、检查时要快速（2分钟之内）、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。