河南省网络食品交易、餐饮服务第三方平台备案表.docx

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河南省网络食品交易第三方平台备案申请信息表备案类型口A类网络食品交易第三方平台提供者备案事项（由申请人或委托代理人填写）备案主体信息企业名称地址法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号委托代理人姓名联系电话身份证号网站信息网站名称网站域名网站IP地址增值电信业务经营许可证编号保证申明以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本企业愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人或者委托代理人签字（盖章）：年月日河南省自建网站餐饮服务提供者和网络餐饮服务第三方平台及分支机构备案表备案类型口A类网络餐饮服务第三方平台提供者备案事项（由申请人或委托代理人填写）备案主体信息企业名称（加盖公司公章）地址法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号委托代理人姓名联系电话身份证号网站信息网站名称网站域名网站IP地址增值电信业务经营许可证编号保证申明以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本企业愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人或者委托代理人签字（盖章）：（签字并盖章）