护理病历支气管扩张(范文模板).docx

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1、护理病历病历名称：支气管扩张的护理院:川省人民医院.四川省医学科学院科 室：呼吸科年龄：47岁入院评估单姓名：尚某职业：工人民族：汉床号：22婚姻：已婚住址：住院号：文化程度：可靠程度：可靠入院日期：2019年01月17日15时 记录日期：2019年01月17日17时主诉：反复咯血5天现病史：5天前患者受凉后出现反复咳嗽、咳血，为鲜红色鲜血，量约70-80ml/次，4-6次/天，不伴畏寒、寒战、发热、气紧、胸痛、咳嗽、潮热、盗汗、消瘦、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适，于当地医院住院治疗，查胸部CT提示双肺多叶段见斑片模糊影及斑片状稍高密度影，诊断“L肺部感染2.咳血待查”并予以“头苑

2、I曝后钠抗改染、氨甲环酸+血凝酶止血”等治疗后无明显缓解，建议患者转院治疗，逐以“咯血待诊”收入。患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，小便无异常，近3天未解大便，体重无明显减轻。E往史:既往体质一般;否认“高血压病，糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要器官疾病史，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，有手术史：1年前因外伤致“右侧踝关节骨折”并行手术治疗，1月前行“内固定取出术”；否认输血史；否认药物食物过敏史；否认中毒史。个人史：出生并生长于四川，生活习惯良好。无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史；有吸烟、饮酒史：吸烟30年，20支/天，饮酒史30年

3、，100g/天；生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好，无不洁性生活史。婚姻史:适龄结婚,生育一子.爱人及儿子体健,家庭关系和睦.家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。呼吸20次/分体重70kg查体：体温36 脉搏79次/分血 压 104/68mmHg 身 高 181cm般情况：发育正常，体型均匀，营养良好，急性病面容，表情自如，步态正常，体位自动,神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：颜色:正常完整性:完整蜘蛛痣：无压疮：无无无无皮肝水正.tfn.:正无tt:下心羯弹皮毛瘙淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大头部及其器官：头颅外形：正常眼外观：正常 结膜：正常 巩膜：正常瞳孔：正常（左3mm右

4、3mm）对光反射：灵敏 角膜：正常透明耳廓外形：正常听力粗试：正常鼻部外观：正常鼻中隔：正常 鼻出血：无 牙齿情况：正常口唇：红润口唇粘膜:正常扁桃体：无肿大咽部粘膜：正常颈强直：无颈静脉：正常气 管：居中肝颈静脉反流征：阴性胸、肺部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则呼吸困难:有呼吸音:双肺呼吸音粗胸廓外形：正常啰音：未闻及胸壁压痛：无肋间隙：正常心部：心前区：无隆起一心尖搏动位于：左侧颅骨中线第五肋间 强度：正常心率：79次/分心律：齐 第一心音：正常 第二心音：正常病理性杂音：未闻及心包摩擦音：未闻 其它：无腹： 外形：正常腹肌紧张：柔软 反跳痛：无压痛：无肝肿大：无肠鸣音：正常移动性浊音

5、：阴性肠鸣音：正常肛门直肠：未查生殖器官：未查脊柱、四肢及其关节：脊柱：正常活动度：正常四肢：活动正常下肢静脉曲张：无下肢水肿：无关节红肿：无 关节压痛：无神经系统：皮肤感觉：正常四肢肌力：五极肌张力：正常病理反射：无脑膜刺激征：阴性左膝腱反射：正常右膝腱反射：正常其他：无专科情况：口唇无发组，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，双下肢无水肿，无杵状指。辅助检查：白细胞3. 47X107L,血红蛋白114g/L,血脂及脂蛋白试验：总胆固醇3. 34mmol/L,体液免疫：补体30. 668g/L,抗结核杆菌IgG抗体：阴性（-）,抗梅毒螺旋体抗体阳性（ + ）,胸部CT： 1

6、.右肺上叶前段壁稍增厚、管腔扩张，双肺多叶段散在磨玻璃影、浅淡片絮影。2.气管、支气管通畅。3.纵膈未见增大淋巴结。护理记划单科室：呼吸科 姓名：床号：住院号:日期时间护理诊断/问题相关依据预期目标护理措施签名停止日期、时间签名2019-1-1715:30清理呼吸道无效与痰液黏稠，分泌物增多，无力咳嗽有关能够有效地咳嗽，排出痰液。（1）休息和环境：保持病房空气流通，温度18-20,湿度50260%,防止交叉感染。（2）补充水分：鼓励病人每天饮水2500-3000ml,补充丢失的水分，稀释痰液。（3）指导病人进行有效咳嗽，指导家属协助叩背，利于痰液排出。（4）观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。20

7、19-1-249:002019-1-1715:30气体交换受损与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有关。病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸（1）氧疗护理：给予鼻导管吸氧，吸氧流量为3L/min。（2）环境与体位：提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁，空气流通，病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物，协助病员半卧位休息。（3）饮食指导：饮食应清淡、易消化，避免进食硬、冷、油煎、辛辣食物。戒烟、戒酒。避免食用诱发哮喘发作的食物。2019-1-249:002019-1-1715:30潜在并发11/II 窒息与大咯血致气道阻塞有关无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理

8、(1)输入卡络磺钠60nig qd静滴,0.9%NS 500ml+垂体后叶素 6u 静滴 50ml/h, 0. 9%NS10ml+邦亭1KU bid静推止血治疗。(2)以静卧为主，减少不必要的搬动。定期测量生命体征，观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绢、大汗淋漓等窒息前症状，发现窒息先兆，立即告知医生并配合处理，床旁备吸痰器。(3)少量咯血时嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气；保持大便通畅。2019-1-249:002019-1-1715:30营养失调低于机体需要量纳差、营养不良有一定改善(1)高热量、易消化食物，多食用温凉流质饮食，多食富含纤维素食物，(2)养成良好

9、的饮食习惯。(3)少食多餐2019-1-249:002019-1-1715:30焦虑病人首次入院并缺乏对疾病的了解患者对医院环境有所了解，对所患疾病有所了解，并能积极配合治疗(1)介绍病房及周围环境，介绍其所患疾病的基本情况及治疗和，以减轻病人的心理负担(2)加强心理护理，耐心倾听病人的诉说，对各种疑虑给予合理有效的答复2019-1-2210:002019-1-1715:30知识缺乏缺乏该疾病的相关知识能够正确掌握该疾病知识，预防发生(1)指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识以提高病人在治疗中的依从性。(2)通过教育病人懂得哮喘虽不能彻底治愈但只要坚持充分的正规治疗，完

10、全可以有效地控制哮喘的发作。2019-1-2115:00护理记录单科室：呼吸科姓名:床号：住院号:日期时间体温C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识SPO2%病情观察及措施护士签名2019-1-1715:3036.27620104/68清楚病员步入病房，自诉咯血，未诉咳嗽、咳痰，胸闷、心累、气紧不适；Beaden评估21分；Morse评估20分；Brathel评估90分；导管滑脱风险评估：2分；早期预警：1分；VTE评分：0分；出血风险：高危；给予指导：1.给予病危护理，指导病员发生咯血时勿屏气，勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，勿紧张、恐惧，保持大便通畅，避免剧烈活动，避免情绪过激。2,给予入

11、院宣教，指导病员使用呼叫器。3.告知病防跌倒、压疮宣教。4.指导病员低盐低脂清淡饮食。5.协助完善相关检查。2019-1-1716： 20遵医嘱给予输入0. 9%NS100ml+洛叶60mgivgtt, 0. 9%NS500ml+垂体后叶注射液6uivgtt, 0. 9%NS10ml+邦亭 lu iv,止血治疗。2019-1-1719:207220108/50清楚病员喉部痒感，咳出鲜血带痰约50ml,告知医生，嘱病员卧床休息，减少活动。2019-1-1721:057720114/68清楚病员再次咳出鲜血带痰约80ml,告知医生查看病员，遵医嘱予以0. 9%NS10ml+邦亭lu止血。2019-

12、1-1723:0036.58321103/62清楚病员安静卧床休息，未见咯血，指导病员避免剧烈活动，勿紧张，吸氧3L/分，床栏保护。2019-1-1803:007620101/62清楚病员自主卧位休息，未诉咯血，给予继续观察及心理护理。2019-1-1807:0036.4832099/65清楚病员今晨未诉咯血不适，持续吸氧3L/分，给予晨间护理。2019-1-1809:0036.58420101/66清楚遵医嘱继续给予输入0. 996NS100ml+洛叶60mg ivgtt, 0. 9%NS500ml+垂体后叶注射液6u ivgtt, 0. 9%NS10ml+邦亭 lu iv,止血治疗。201

13、9-1-1811:0036.68020102/60清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，未诉胸闷气紧不适，输液通畅，双侧床栏保护。2019-1-1815:0036.57820106/68清楚病员卧床休息，咳嗽咳痰，痰中带血约3ml,告知医生。2019-1-1817：008020100/62清楚病员暂未见咯血，给予继续观察，吸氧3L/分，床栏保护。2019-1-1819:3036.57619107/64清楚遵医嘱临时输入0. 9%NS500ml+垂体后叶注射液6u ivgtt,液体以50ml/h缓慢输入。2019-1-1823:0036.26520102/51清楚病员安静卧床休息，暂未见咯血，液体输入顺利，未诉不适Q2019-1-1909:00