深部矿业公司3.22机械伤害事故调查处理报告4.10.docx

《深部矿业公司3.22机械伤害事故调查处理报告4.10.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深部矿业公司3.22机械伤害事故调查处理报告4.10.docx（11页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、白银有色集团股份有限公司深部矿业公司“3. 22”机械伤害事故调查处理报告2020年3月22日16时45分左右，深部矿业公司四中段1462水平400区域发生一起机械伤害事故，导致一名员工死亡。事故发生后，集团公司安全管理部会同生产装备部、人力资源部、工会、纪委及有关人员组成事故调查组，对该起事故进行了调查。调查组通过勘查事故现场，查阅深部矿业公司安全管理部、装备工程部、人力资源部等管理部门以及采矿车间安全管理资料，对事故相关人员进行问询取证，形成事故调查处理报告如下：一、事故经过及救援过程2020年3月22日8时30分左右，深部矿业公司采矿车间出矿二班班长宋雪峰组织召开完班前会，安排了当班工作

2、任务，交代了安全注意事项。上午9时左右，当班铲运机司机罗伯海、张旭军与班长宋雪峰一同下井，9时30分左右罗伯海、张旭军到达1462水平采场，进行出矿作业前安全检查，9时35分左右班长宋雪峰到达二人所在采场，安全检查后离去。罗伯海、张旭军起车开始作业，出矿至下午16时左右，铲运机司机张旭军发现铲运机大臂右侧举升缸油管漏油，闪灯示意罗伯海停车，帮助其更换油管。二人取来两根道木和两块木楔，张旭军取来一根新油管，罗伯海驾驶张旭军车辆将车右前轮开上一根道木，使车右侧抬起，随后二人用木楔掩住前轮，后轮用矿石掩住，罗伯海起车将铲运机大臂升起，张旭军用另外一根道木支在左侧大臂下方，二人开始更换油管，于16时4

3、0分新油管更换完成。张旭军起车后发现仍然漏油（油管丝扣不匹配），遂让罗伯海再去取一根新油管。当罗伯海取油管回来后，发现铲运机斗子已经落下，张旭军被夹大臂与车架中间，漏出胸部和头部。罗伯海一人无法实施救援，立即向调度室电话报告。16时50分，调度员樊启飞接到事故电话后，立即电话通知四中段采掘车间拉矿班班长刘海波停止拉矿，组织本班人员赶赴事故现场进行救援。16时52分调度员樊启飞报告值班矿长裴学勤和生产指挥中心主任张勇军,同时通知采掘车间值班人员和机运车间井口调度员组织地表人员携带救援工具进行救援。17时20分，裴学勤和地表救援人员赶到事故现场，宋雪峰用丝堵封住右侧大臂油路，升起铲斗后救出张旭军。

4、17时55分，张旭军被救升井。18时，深部矿业公司救护车迅速将伤者送往第一人民医院，18时30分到达医院进行抢救，20时左右伤者因伤事过重经抢救无效死亡。二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元。姓名 性别 名族 年龄 工种籍贯伤亡程度张旭军 男汉族 42 运搬工 陕西蓝田死亡三、事故性质：责任事故。四、事故原因分析（一）直接原因事故当事人张旭军在发现铲运机举升臂油管漏油时，未及时向班组长、车间报告申请专业人员下井维修，在不能有效掌握铲运机维修要领的情况下，私自更换举升臂油管，违反了铲运机维修安全操作规程，违章作业，加之仅用一根道木支撑大臂（未使用钢架），

5、支护不稳，最终导致事故发生。（二）间接原因1 .经调查组调查，采矿车间及矿里相关管理制度明确不允许铲运机司机从事维修铲运机作业，但对井下相关作业人员询问了解得知，像更换铲运机螺丝、油管等小的维修作业，确实由铲运机司机完成，反映出矿里相关领导及相关管理部门对采矿车间制度、规程执行力的监督不到位。2 .采矿车间设备管理、日常安全管理混乱，各级管理人员均存在履职尽责不到位现象。车间未设置专职设备设施管理人员，井下铲运机易损备品备件管理粗放，未实施分类定置管理；车间领导巡回检查记录本代写，班组周四安全活动内容记录中有环保内容；班组长在未确定本班所有员工升井的前提下提前升井，班组互保对子互保作用没有真正

6、发挥等，反映出矿里装备工程、安全管理部门对其日常监督管理还不到位。3 .采矿车间对员工日常安全培训不扎实，设备设施专业培训缺失，作业现场安全监护不到位。事故当事人曾辅助专业维修人员维修过铲运机，但并没有真正掌握维修要领，照猫画虎，为了图省事没有使用钢架支撑铲运机，违章作业，安全意识淡薄，互保对子也没有按照“四不伤害”原则起到提醒和监督的作用，维修作业没有现场安全监护，以上问题都反映出车间对员工的日常教育培训不实不细，作业现场安全监护不到位。4 .采矿车间、矿里日常“三违”考核及事故专项考核宽松软,致使车间管理人员，作业人员对安全生产工作的敬畏、重视程度不够。经调查，矿安全科从今年1-3月份对检

7、查出的各类问题隐患及“三违”行为没有进行考核；矿装备工程部没有按照5S现场管理考核办法规定每月进行专业性检查，2020年未开展5S检查、考评、验收等工作；针对去年7起轻伤事故相关责任人的处理未按照集团公司规定处理到位。反映出矿里对集团公司制度的执行不到位，打折扣。5 .深部矿业公司事故教训吸取不深刻，各级各部门负责人思想认识不高，红线意识不强，底线思维不牢。没有认真吸取近年死亡事故教训和本单位去年7起轻伤事故教训，事故调查处理没有严格按照“四不放过”原则处理，警示教育工作流于形式，没有入脑入心，对事故责任人处理不到位。6 .深部矿业公司在机构设置和人员安置上存在瑕疵。矿安全、环保科在名义上虽然

8、分别设置，但实际上为一套人马，共7人，未按照公司规定单独设置安全科，除去环保管理人员，安全科专职安全管理人员略显不足，没有注册安全工程师从事安全管理工作。按照公司相关政策，采矿车间主任已符合离职条件，但仍继续担任采矿车间主任这一重要职务，可能对车间日常工作的管理存在一定的影响。7 .深部矿业公司未严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的安全管理要求，落实各自业务管辖范围的直接监督管理责任和履行相关安全生产工作职责。五、事故责任认定以及对事故单位、责任者的处理建议依据集团公司生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法（集团党发20203号）文件规定，建议对深部矿业公司及相关

9、责任人处理如下：（-）对单位的经济处罚依据集团公司生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6.2.3各分子公司每死亡一人，从当月工资总额中按照本单位月度工资总额考核基数的5%进行扣罚，不足20万元的，按20万元扣罚；当月工资总额乘以5%后超过20万元的，按照实际计算结果扣罚，扣罚金额最多不超过50万元”之规定，对深部矿业公司进行处罚。（二）对相关责任人的处理L安俊涛，作为深部矿业公司经理，是安全生产第一责任人,未严格履行安全生产职责，督促、检查本单位相关职能部门、车间开展安全生产工作不力，没有认真吸取近年死亡事故教训和本单位去年7起轻伤事故教训I,该起事故发生在疫情防控复产复工期间，又发生在安

10、全生产集中整治补强期间，还在省委巡视问题整改期间，造成了不良的社会影响，造成公司安全生产工作被动,严重影响公司形象，对本次事故负有主要领导责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6. 3. 4对事故发生单位负有主要领导责任的党政主要负责人及其他负有责任的中层管理人员处以每死亡1人2-4个月绩效薪金的处罚，给予政务警告并向集团公司做出检查”的规定，建议给予其政务警告，向集团公司做出检查，并扣罚3个月绩效薪金。2 .武胜虎，作为深部矿业公司党委书记，与经理共同承担领导责任，对本单位安全生产教育培训工作监督管理不到位，对本次事故同样负有主要领导责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办

11、法“6. 3. 4对事故发生单位负有主要领导责任的党政主要负责人及其他负有责任的中层管理人员处以每死亡1人2-4个月绩效薪金的处罚，给予政务警告并向集团公司做出检查”的规定，建议给予其政务警告，并扣罚3个月绩效薪金。3 .裴学勤，作为深部矿业公司设备分管副经理，没有严格按照“三管三必须”原则落实安全生产责任，监督、检查装备工程部门工作开展不力，对事故的发生负有主要领导责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6. 3. 4对事故发生单位负有主要领导责任的党政主要负责人及其他负有责任的中层管理人员处以每死亡1人2-4个月绩效薪金的处罚，给予政务警告并向集团公司做出检查”的规定，建议给予其

12、政务警告，并扣罚4个月绩效薪金。4 .王小鹏，作为深部矿业公司分管安全生产副经理，又作为事故车间责任区领导，监督、检查矿安全管理部、采矿车间安全生产工作开展不力，日常及专项考核落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6. 3. 4对负有重要领导责任的中层管理人员处以每死亡1人3个月绩效薪金的处罚并给予政务警告”的规定，建议给予其政务警告，并扣罚3个月绩效薪金。.5 .刘智昕，作为深部矿业公司装备工程部主任，对车间设备设施日常管理培训指导不到位，5S管理评价考核未严格按照制度进行，设备设施分类定置管理不严格，三违”行为处罚不严厉，对事故的发生负有主要

13、管理责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6. 3. 4对本单位负有主要管理责任的业务部门负责人处以每死亡1人4000元的处罚并给予政务警告”的规定，建议给予其政务警告，并扣罚4000元。6 .苏来军，作为深部矿业公司安全管理部副主任（负责人）,未充分发挥其综合监管职能，对相关职能部门、车间履职尽责情况监督不力，对事故专项考核的执行不严厉，对事故的发生负有重要管理责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6. 3. 4对负有重要管理责任的业务部门负责人处以每死亡1人2000元的处罚并给予政务警告”的规定，建议给予其政务警告,并扣罚2000元。7 .杨建立，作为深部矿业公司采

14、矿车间主任，直接具体负责本车间日常管理工作。不认真履行安全生产职责，不严格执行矿里相关规章制度，安全管理松散，现场设备设施管理混乱，安全巡查记录他人代写，组织本单位隐患排查、培训教育、考核等工作开展不力，流于形式，没有认真吸取本车间去年以来多起事故教训，在疫情防控复产复工、安全生产集中整治补强、省委巡视问题整改期间，又发生死亡事故。反映出其对安全生产工作的极为不重视，思想认识不高，对基层员工和公司不负责任的态度。对事故发生负有主要管理责任，鉴于以上原因，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6. 3. 4对事故发生车间负有主要管理责任的车间管理人员处以每死亡1人1万元的处罚并给予政务记大

15、过和加重处理6. 1. 1 (3)事故影响程度严重，给公司造成不良影响的，对车间管理人员及有关责任人员的处罚在规定标准基础上加罚1-2万元，涉及政务处分的视情节严重程度相应提级”的规定，建议给予其政务降级，并扣罚2万元。8 .师迈，作为深部矿业公司采矿车间党支部书记，按照安全生产“党政同责”的要求，与车间主任共同承担管理责任，对事故的发生负有主要管理责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法“6. 3. 4对事故发生车间负有主要管理责任的车间管理人员处以每死亡1人1万元的处罚并给予政务记大过和加重处理6.L1 (3)事故影响程度严重，给公司造成不良影响的，对车间管理人员及有关责任人员的处罚在规定标准基础上加罚上2万元，涉及政务处分的视情节严重程度相应提级”的规定,建议给予其政务降级，并扣罚2万元。9 .刘怀英，作为深部矿业公司采矿车间设备副主任，又作为事故班组出矿二班安全生产责任区领导，对班组日常监督指导工