痛风的中医治疗进展.docx

《痛风的中医治疗进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《痛风的中医治疗进展.docx（5页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、痛风的中医治疗进展疾患概述：随着大众生活水平的不断提高，饮食结构由粗向精、由植物为主向动物为主等改变，痛风扃尿酸血症已由昔日之帝王病(king s disease)转变为如今之病中之王(king of the diseases ) o痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、n型糖尿病，慢性肾功能不全(CKD)患病率增加，以及饮食习惯改变,睡嗪类利尿剂、拌利尿剂使用增多有关。现结合2012年10月美国风湿病学会(Americancollege of rheumatology , ACR )正式发布的2012ACR痛风治疗指南(以下简称指南)对痛风治疗新进展作一评

2、述，以供临床治疗参考。宣教：对患者进行宣教，包括饮食指导，提倡良好的生活方式，告知患者治疗的目标，积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病是治疗的核心内容之一。这说起来容易，做起来很难！对于医者而言，或许做宣教不如开药一样可以收费或者工作时间紧迫或者自己本身也缺乏规范治疗的概念，所以几乎做不到宣教。对患者而言，某种生活习惯一旦行成，要纠正起来非常不容易坚持，比如痛风患者几乎不可以吃美味的海鲜及诸多肉类，如果不允许吃这些或者要控制这些美味，他会觉得生活烦味甚至活着没意思，除非他出家做和尚 ！所以多数痛风患者，痛时有所收敛甚至乱吃药超量服药，不痛时由我行我素根本不吃药，导致疼痛越来越频繁，生活质量严重下

3、降降尿酸治疗：别瞟醇和非布司他(非布索坦,febuxostat,新药,目前国内不多见)是首选的降尿酸药物。降尿酸治疗应使尿酸水平至少应该降至6mg/dl ,一般应5mg/dl ,或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl ,但对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl 以下。别瞟醇的起始剂量不应超过100mg/d，但是在实际工作中,尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常被忽视；中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量（5Omg/d ）开始,然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可以超过300mg/d ,甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。对于服用剂量大于300mg/d的患者，

4、应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高,可以尽早发现严重药疹。别瞟醇，是可以降尿酸，往往尿酸降下来了转氨酶又高起来了（肝脏损害！），所以患者难以坚持服用。现在建议我们中国汉人在使用别瞟醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测，阳性者则转氨酶升高的几率大很多。如果单一的别瞟醇在增加到适当剂量后仍不能达到治疗目标（达标）,可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（uricosuric）.这些药物包括美国市场可得的丙磺舒、非诺贝特（off-label使用,新药，国内尚未上市）、氯沙坦（off-label使用），但不包括苯磺嘤酮和苯溪马隆。现在最痛苦的是国内市场比较容易买到苯溪马隆，而其它药物难以获得！苯溪马隆

5、对肝脏损害大而且对于有痛风石或尿路结石的患者不宜服用，否则关节疼痛症状越发严重。美国曾经发现服用苯溪马龙后导致肝功能衰竭，因此该药被FDA禁止使用，目前美国市场已经没有苯溪马龙供应。在中国，由于别瞟醇引起的严重药疹发生率相对较高，苯溪马龙引起的严重肝功能损害相对少见，另外非布司他目前未在中国上市，在降尿酸药物的选择上别瞟醇仍是首先。此前，多数认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始，理由是急性痛风发作期采用降尿酸治疗可能会加重痛风的症状。指南首次提出，在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。IIIm尿酸监测：血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。在调整降尿酸药物过程中，每2 - 5周测

6、定一次。在达标后（血尿酸6mg/dl）,也要每6个月测定一次。尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。这其实操作起来，大家也不容易坚持。除非你是一个退休在家并无生活压力的人，否则一个普通工薪阶层那有那么多时间与精力去医院抽血检查。何况总是跑医院检查，似乎总是在提醒自己是一个病人，无形中心理压力大！促尿酸排泄药物：如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选；非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用；有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗，此点特别要注意，所以在进行促尿酸排泄治疗前务必进行B超等检查尿路；在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平,正常人尿尿酸一般600m

7、g/d ,尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，但尿尿酸明显增高时，则不宜采用该类药物治疗。在治疗过程中也应该随访；在治疗中应保证足量水分摄入（保证喝水5000ml以上，尤其不能够等口干后才喝水），碱化尿液（大苏打片），检测尿PH值。强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性，因为药物使用过程中，有更多的尿酸从肾脏排出，碱化尿酸可增加尿酸的溶解量，可防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或者形成结石。尿酸醐和合并用药：对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase ）治疗，该药为生物制剂，价格昂贵，其可能导致的过敏、耐药是生物制剂的共同特点，因此

8、被推荐为二线药物。在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用，以前是要求停用。肾功能不全者降尿酸治疗：对于2 - 5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作,目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗；对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酊更为重要；由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物；对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物。非药物治疗：包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI）,提倡健康的饮食，适当运动，戒烟，保证充足的水分摄入。既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为红葡萄

9、酒对痛风患者是有益的，但该指南将所有葡萄酒都列入少食（饮）”的范围。对于乳制品，以往并未强调低脂、脱脂，但是在指南中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑。这其实不太容易纠正，理由前面已经提过。其实，一个痛风患者只要能够严格执行非药物治疗，根本就不用药物治疗甚至或许痛风就自愈。急性痛风的处理：急性发作期，已经使用的降尿酸药可以继续使用，而以前似乎要求停用降尿酸药,理由是降尿酸治疗会加重急性期痛风症状；非苗体类抗炎药（NSAIDs ）、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物。秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用。如果使用的是L2mg/片的制剂，开始负荷剂量为1.2mg ,1小时

10、后服用0.6mg。12小时后按照0.6mg , qd - bid服用；对于Img/片的制剂，开始负荷剂量为l.Omg , 1小时后服用0.5mg , 12小时后最多可用到0.5mg ,tide对于秋水仙碱的使用与此前的使用方法差别大。长期以来,很多痛风指南（包括2010版中国指南）均建议首次剂量l.Omg，以后每1 - 2小时0.5mg ,24小时总量不超过6mgo本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响。糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5mg/kg ,连续用药5- 10天停药。或者0.5mg/kg开始，用药2 - 5天，7 -10天内逐渐减量，停药。

11、而现在临床上使用此类药物，通常控制在3天内。在NSAIDs选择上，而言是选用COX - 2抑制剂，推荐选用依托考昔（etoricoxib ,安康信，新药，目前较贵），如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险/受益尚不确定；对于严重以及顽固的病例，可以联合使用糖皮质激素+秋水仙碱，或者NSAIDs +秋水仙碱。其实临床上,多数会给予糖皮质激素+秋水仙碱+NSAIDS三联合用（此时多加服胃粘膜保护剂）。之所以不推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合，主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用，联合使用会增加消化性溃疡、出血的可能性，应该避免。痛风的预防用药：口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs是预防痛风发作的一线药物。在开始降尿酸药物治疗时,首选秋水仙碱0.5mg , qd或bid或者服用小剂量蔡普生250mg , bid ,并合用质子泵抑制剂。上述药物无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松S10mg/d。对于有痛风活动征象者，用药持续6个月。痛风活动征象包括：体检发现痛风石；近期急性痛风发作；慢性痛风性关节炎和/或血尿酸水平未达标。或者对于降尿酸治疗患者,持续用药至血尿酸达标后3个月（无痛风石者）或6个月（有痛风石者）。没有尿酸就没有痛风！，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的。因此痛风发作的预防实际上就是降尿酸治疗过程中痛风再次发作的预防。