镇卫生院医疗机构常用文件模板.docx

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1、医疗机构：XX县XX镇卫生院（组织机构代码：489849375）医疗付款方式：住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年月_H年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）一市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县电话邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名_关系地址电话入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月_日_时出院科别病房转科科别出院时间年月一日一时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊

2、断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断:其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中揖的外部原因病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏口1.无2.有，过敏药物：.血型口1A2.B3.AB5不详6.末查Rh科主任主任（副主任）医师责任护士进修医师病案质量口1甲2.乙3.丙质控医师死亡患者尸检口1.是1.阴2.阳3.不详4.末查主治医师住院医师_实习医师编码员质控护上质控H期与JJ2.否一日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助H助/离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名

3、称：一3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡6.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，目的：_颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院天小时分钟住院费用（元）；总费用（自付金额：）1 .综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：一（4）其他费用：2 .诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：_（8）临床诊断项目费：3 .治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：_）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4 .康复类：（11）康复费：5 .中医类：（12）中医治疗费：_6

4、.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7 .中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：一8 .血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品类：一（19）凝血因子类制品费：.（20）细胞因子类制品费：9 .耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：_（23）手术用一次性医用材料费：10 .其他类：（24）其他费：一说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案

5、首页中可不填写“住院费用”。医患协约书一、住院患者与经管医生的情况简介：患者：姓名年龄年龄职业住址（或工作单位）经管医生：科别姓名二、为履行医德规范，医患双方在医疗活动中应共同做到：1、医生应根据患者的病情需要，合理检查，合理用药。不得以任何理由、方式接受或暗示、索要患者及其亲属的“红包”、物品、宴请等。2、请患者及其亲属积极配合医生治疗，尊重医务人员的人格，不向医务人员赠送“红包及各类物品或宴请等。3、如发现医务人员有违规行为，请患者或亲属及时向医院有关部门投诉。4、在医疗活动中，医务人员应将患者的病情，医疗措施，医疗风险等告知患者或主要亲属。但是，应当避免对患者产生不利后果。5、患者在住院

6、期间（包括陪伴家属），不得以“医疗纠纷”为由，寻衅滋事，扰乱医疗机构正常医疗秩序，要尊重医务人员在执业活动中的人格尊严及人身安全不得受到侵犯，违者依法追究责任。三、患者（亲属）与经管医生签名：患者（亲属）签名：经管医生签名：四、履约情况反馈：1、您在住院期间是否严格遵守医患协约书的要求？（）2、您认为医务人员有否认真履行协约规定？（）3、您对医院行风建设有何意见和建议？（）（1）意见：（2）建议：此协约书做为病案管理内容，入院时患者（亲属）必须过目及签字，出院时必须填写反馈内容。XX县XX镇卫生院福建省XX县XX镇卫生院知情同意权告知书住院号：为保障就诊人在我院住院诊疗期间享受有充分的知情同意

7、权，医务人员将向你告知你的病情，医疗措施，医疗风险等情况，解答你对疾病的咨询，未经就诊人本人/法定监护人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为.但由于就诊人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为有利于治疗，请你选择本人全权行使知情同意权或授权委托一位你直系亲属或充分信任的代理人，代为行使就诊人的知情同意权。我院将依据你签名出具的授权委托书，视代理人的行为为你本人真实意思的表示（住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外）。特此告知XX县XX镇卫生院上述告知书本人已充分了解，本人决定不委托代理人，由本人行使个人民事权利，包括知情同意权。就诊人/法定监护人签名或

8、手印：年月日授权委托书为有利于本人的诊疗，兹委托（与本人关系：）为本人的代理人；代理本人行使知情同意权和选择权，负责听取医疗机构告知有关本人的病情、诊疗措施和相关风险等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在手术（操作）同意书等需患者签名同意的医疗文书上签字。经代理人签名同意所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人/法定监护人承担。此致XX县XX镇卫生院受托人姓名：就诊人/法定监护人姓名:年龄：年龄：性别：性别：身份证件：身份证件：住址：住址：联系电话：联系电话：签字或手印：签字或手印：年月日年月日XX县XX镇卫生院化验室回报单姓名：性别：年龄：地址：病房：病床号数住院号数XX县XX镇卫生

9、院医嘱单姓名科别床号住院号起用日期医护签名长期医嘱停止日期R月0时/一/一/XX县XX镇卫生院医嘱单姓名科别床号住院号日期行刻短期医嘱医生签名护士签名月B时南靖县南坑镇卫生院体温单姓名科别病床入院日期年月日住院号住院号病情XX镇卫生院临床护理记录单姓名科别床号日时体脉呼心血输入液及食物出量温膊吸率压4量尿期间n/minn/minn/minn/min名称In1m1m1XX镇卫生院入出院护理评估表科别床号住院号_入院诊断姓名年龄性别职业文化程度婚姻：已婚口未婚口联系电话入入院方式：门诊口急诊口步行口过敏史：未发现口有口药物：青霉素口头抱类口TAT食物其他轮椅口平车口抱入口排泄；小便：正常口留置导尿

10、口其他大便：正常口腹泻口便秘口其他意识清醒口模糊口嗜睡口昏迷口澹妄口皮肤：正常口黄疸口苍白口水肿口其他院外压疮口（详见护理记录表）潜在压疮口（潜在压疮启用压疮风险评估/报告表）导管：无口有口名称语言沟通：无障碍口失语口耳聋口婴幼儿口听力下降口方言口其他体位：自主体位口被动体位口半卧位口其他口腔：正常口溃疡口假牙口其他估自理能力：自理口部分自理口不能自理口食欲：正常口增加口下降口忌食跌倒倾向：无口有口婴幼儿口情绪稳定口焦虑口恐惧口淡漠口饮酒：无口有口吸烟：有口无口易激动口睡眠：正常口失眠口服镇定剂口入院情况：资料来源：病人口家属口其他评估护士:出院评出院时间：年月日出院方式：步行口轮椅口平车口抱

11、出口出院情况：估护士签名：年月日南.靖.县.健.康.教.育.记.录.单科室：姓名：床位：住院号:入院宣教1、介绍责任护士、护土长、经管医生口2、介绍住院须知内容并签名。口3、介绍病室环境、作息时间及呼叫器的使用。口4、安全宣传：贵重物品的保管，禁止吸烟、使用明火、电器等口5、告知患者不能擅自离院、未成年人婴幼儿监护人不能离开口护士签名：年月日住院期间健康教育1、饮食、休息、活动指导口2、各种检查、留取标本指导口3、告知用药物知识与治疗的注意事项口4、专科疾病康复知识指导、功能锻炼口5、告知用氯安全知识口6、告知引流管的目的及注意事项口7、指导安全防范措施：预防跌倒、坠床口压疮口管道滑落口8、其他：护士签名：年月日术前指导：心理护理口禁食禁饮时间口肠道清洁准备口训练床上排便口训练深呼吸及有效咳嗽口其他护士签名：年月日术后指导：饮食指