药店可疑人员情况登记表.docx

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可疑人员情况登记表药店名称： 所属镇街：地 址： 联系电话：序号姓名身份证号码14天内是否有国内中高风险地区旅居史体温( C)健康码联系电话家庭住址发热门诊/社区/派出所联系人报告时间（日期/时/分）报告人备注备注：1.本表为需向对口发热门诊/体温大于37.39/健康码异常（黄码或红码）人员情况登记表。2 .药店工作人员应尽量收集发热人员的姓名、身份证号、是否有14天内国内中高风险所在区（市）县或21天内境外旅居史、体温、健康码、联系电话、家庭住址等信息,如确实无法收集，请填。3 .“联系人”为对口发热门诊或属地社区、派出联系人员；“报告人”应为药店工作人员。