三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室).docx

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1、创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、科室概况目录：1 .科室简介2 .科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。3 .科室床位编制。4 .科室专业组设置图。5 .科室开展专业技术项目。6 .科室人员学历结构图。7 .科室人员职称结构图。8 .科室大型仪器设备清单。9 .科室获得的荣誉和奖励。二、人力资源管理目录：1 .科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：姓名性别出生年月学历职称工作年限职称年限2 .各类人员资质管理（包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称

2、资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排）。三、科室管理目录：1科室年度工作计划、工作总结（近2年）。3 .科室3-5年业务发展规划。4 .科室人员排班表（近2年）。5 .科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年*例、2015年*例、2016年*例；心力衰竭：2014年*例、2015年*例、2016年*例附：住院号*诊断：出院诊断。1 3）近三年出院病人情况。5 .科内各种会议的会议记录本

3、。6 .院周会记录。7 .针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。8 .本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。9 .职能部门的监管记录。10 .科室的持续改进记录。四、制度建设目录：1 .相关法律、法规。2 .医疗核心制度。3 .医院制度汇编。4 .院发文件汇编。5 .科室制度汇编。6 .行业标准。五、医疗技术准入管理目录：1 .上级或医院下发的相关文件。2 .二类以上技术准入申请书及批准文件。3 .医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。4 .科室的一、二、三类技术目录。5 .职能部门的监管记录。6 .科室的持续改进记录。六、医疗技术及风险管理目录：1 .上级或医院下

4、发的相关文件。2 .紧急情况下人员替代方案。3 .科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。4 .科室高风险患者管理记录本。5 .医疗技术管理报表（月报与年报）。6 .科室的持续改进记录。七、医疗质量与安全管理目录：1上级或医院下发的相关文件。2 .科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。3 .医疗核心制度的有关规定。4 .住院患者（手术患者）的病情评估制度。5 .科室“灾害易损性”分析。6 .本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7 .每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：（1）可以分专题每月有侧

5、重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析（2）手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。（3）格式：检查时间；检查内容；检查情况；住院号*,执

6、行好的或存在的问题；改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。8 .科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。9 .临床科室医疗质量自查资料。10 .职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。11 .科室的持续改进记录。八、医疗安全、不良事件投诉管理目录：1 .医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录（1）医院投诉管理办法（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。（4）科内每季度一次投诉管理分析会：对前一季度中发现的问题有梳理、有

7、分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。2 .院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录（1）医院不良事件管理办法（医院文件）。（2） *科不良事件上报规定：（自己制定）。（3） *科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。（5）科室分析讨论意见。（6）医院组织的安全分析记录。3.高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者。(2)孤

8、寡老人或有子女，但家庭不和睦者。(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。(4)预计手术等治疗效果不佳者。(5)本人对治疗期望值过高者。(6)对交代病情重表示难以理解者。(7)有发生征兆或已发生院内感染者。(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。(9)有医疗纠纷倾向的患者。(10)高风险手术患者。(I1)需要使用贵重自费药品或材料者。(12)由于交通事故有可能推诿责任者。(13)特殊身份的患者。九、科室各级医师医疗授权管理目录：1 .医院下发的相关文件。2 .各级医师处方授权表。3 .各级医师手术授权表。4 .各级医师操作授权表。5 .一类医疗技术授权档案。6 .各级医师的能力评价及医疗、处

9、方、手术、操作再授权表。7 .职能部门的监管记录。8 .科室的持续改进记录。十、教学管理目录：1上级或医院下发的相关文件。2 .科教信息。3 .教学组职责和制度。4 .教学组名单。5 .进修、轮转和实习医生(护士)带教计划(近2年)。6 .中专、大专、本科生见习、实习管理。7 .进修医生管理。8 .带教小讲座记录（图片、课件、签到）。9 .本年度实习生轮转表。10 .临床实习教学记录本。11 .临床教学查房记录本。12 .临床实习讲座记录本。13 .临床病历讨论记录本。14 .实习生签到本。15 .出科考试成绩汇总及试卷。16 .实习生请假条。17 .医教科、护理部督导持续改进记录。十一、科研

10、管理目录：1上级或医院下发的相关文件。2 .在研课题。3 .可持续性的科研发展情况：（1）年度科研发展计划、人才梯队（医护）。（2）近五年各级科研立项登记表（医护）。（3）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）。（4）近五年各级获奖科研项目登记表（医护）。（5）近五年获授权专利登记表（医护）。（6）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）。（7）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。4 .获奖成果。5 .近几年科室人员发表的论文登记（附论文复印件）。年度作者期刊论文名称十二、临床诊疗指南及操作规范目录：1常见病（内、外科系统至少15种疾病）专科诊疗规范。6 .临床技术操作规范。7 .外科手

11、术操作技术规范。8 .常见病诊疗流程（前五种）。9 .持续改进记录。十三、单病种质控管理目录：1上级或医院下发的相关文件。10 单病种质量控制实施小组成员及分工表。11 单病种质量控制的相关制度与工作流程。12 单病种质量信息登记本。13 职能部门的监管记录。14 科室的持续改进记录。十四、临床路径管理目录：1上级或医院下发的相关文件。2 .*科实施临床路径工作计划。3 .*科实施临床路径工作小组名单：组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士4 .科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。5 .临床路径患者的入组率和入组完成率。6 .变异和退出原因分析记录。

12、7 .临床路径定期评估记录（半年或一季度分析评估一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施）。8 .临床路径检测指标汇总表。9 .职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。10 .科室的持续改进记录。十五、“危急值”管理目录：1 .上级或医院下发的相关文件。2 .医院危急值报告范围。3 .危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。4 .科室常见的“危急值”项目表。5 .科室“危急值”登记本（时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见）。6 .职能部门的监管记录。7 .科室的持续改进记录。十六、临床病例讨

13、论记录目录：1上级或医院下发的相关文件。8 .疑难危重病例讨论记录。9 .术前病例讨论记录。10 住院超过30天患者上报表及讨论分析。11 院内多学科综合诊疗会诊记录。12 死亡病例讨论记录本。十七、院内、外会诊记录（一）院内会诊记录目录：1上级或医院下发的相关文件。2 .一个或多个专科同时会诊：（1）会诊登记本。（2）会诊小结。3 .职能部门的监管记录。4 .科室的持续改进记录。（二）院外会诊记录目录：1 .上级或医院下发的相关文件。2 .医师外出会诊登记表。3 .院外专家来院会诊：(1)来院会诊登记表。(2)会诊记录本。4 .职能部门的监管记录。5 .科室的持续改进记录。十八、药事管理目录

14、：1 .上级或医院下发的相关文件。2 .医院抗菌药物分级使用制度。3 .201x年X月修订xxx抗菌药物分级管理目录。4 .抗菌药物临床应用管理制度。5 .抗菌药物处方权限名单(医院发文)。6 .临床科主任抗菌药物合理使用责任书(与院长签订的责任书)7 .科室抗菌药物临床应用管理小组名单。组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人8 .科室医师抗菌素处方权限：姓名职称抗菌素权限主任医师非限制性、限制性、特殊级主治医师非限制性、限制性医师非限制性9 .科抗菌药物临床应用管理实施目标：(1)门诊抗菌素使用率：20%o(2)住院抗菌药物使用率：60%o(3)住院抗菌药物使用强度DDD值。(4)抗菌药物使用患者病原学送检率：？%o(5)限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？o(6)特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%o(7)手术科室预防性使用抗菌药物目标：预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过3小时，术中