新生身体健康状况调查表.docx

《新生身体健康状况调查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生身体健康状况调查表.docx（1页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

尊敬的家长：您好！为了您孩子在校期间的平安与成长，如果您的孩子有特殊的健康问题需要我们特别关注，请您务必告知学校，以避免学校教育教学活动中意外伤害事故的发生。如果您的孩子有下列疾病的请一定在相应栏目中注明。除此之外，另有其它需要特别告知的，请在“其它”栏目中清楚填写。调查表仅用于加强家校联系、促进学生健康成长。我们将尊重个人隐私给予保密，请放心填写。填写后，请交给班主任。谢谢您的大力支持！浙江省温州中学入学新生身体健康状况调查病症填“有”或“无”，有的话请注明严重程度病症填“有”或“无”，有的话请注明严重程度是否有心脏疾病是否曾患过脑炎是否有支气管哮喘病是否有药物过敏史是否有肺结核病是否有肾炎是否有癫痫病是否有心理疾病是否有支气管炎有病否是榛是否有过骨折是否动过手术是否有慢性疾病胃炎其它疾病肝炎肠淋巴炎高血压脂肪肝是否可以参加正常体育活动家庭住址是否可以参加军训活动紧急联系电话家长签名学生姓名:填表时间：2014年8月日