最新轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）.docx

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1、最新:轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识(2023)支气管哮喘(简称哮喘)是临床表现为反复发作的喘息、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状的常见慢性气道炎症性疾病，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。哮喘患者逐年增加，已成为我国第二大呼吸道疾病，早在2008年哮喘即被列为我国重点防治慢性呼吸道疾病。哮喘的规范化诊断和治疗以及有效管理的实施，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量，降低疾病负担具有重要作用。在不同程度的哮喘中,轻度哮喘占所有哮喘患者的50%75%轻度哮喘患者由于症状较轻，且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。轻

2、度哮喘患者在过敏原暴露或呼吸道病毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作，甚或死亡。接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘，原因在于对于长期抗炎治疗的获益认识相对不足，治疗多侧重于症状缓解，同时存在治疗依从性差以及自我管理欠缺等问题。由于轻度哮喘的上述特点以及向中重度哮喘的转化，全球哮喘防治创议(G1oba1InitiativeforAsthmazGINA)2023开始讨论认为轻度哮喘是现阶段的暂行名称，建议临床使用该术语时，应提醒患者警惕重度急性发作风险以及使用含吸入性糖皮质激素(inha1edcorticosteroidzICS)药物治疗的必要性。轻度哮喘若得到及时诊断和正确有效的管理控制，对于

3、延缓病情进展，减轻疾病负担具有积极的意义。为使得广大医生特别是基层医生减少理解偏差，有效精准诊断和治疗轻度哮喘，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组撰写轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识，将从流行病学、诊断、评估、治疗、管理以及不典型哮喘等多维度剖析轻度哮喘，同时对确诊和拟诊病例采用不同的诊疗思路，以期临床医生对轻度哮喘采取更可行且规范化的诊治方案，降低疾病负担，改善患者的生活质量，由于GINA2023至GINA2023相对于我国支气管哮喘防治指南（2023版）在轻度哮喘的治疗方面有较大改动，本共识对于我国支气管哮喘防治指南（2023版）亦是有效补充。本专家共识工作组成员由临床专家、指南方法学、循

4、证医学、临床流行病学、卫生统计学等领域的多学科、不同地域的专家组成。系统检索了PubMedx中国知网、万方和维普数据库中20102023年题目、摘要、关键词中带有asthma和哮喘的相关文献以及相关文献的参考文献。入选的文献包括系统回顾、Meta分析、随机对照试验（randomizedcontro11edtria1,RCT）、非RCT研究、队列或病例对照研究、指南、共识和其他类型研究，证据等级高者优先。相似文献以证据等级高、发表时间近者优先。排除非临床试验、重复文献、与主题无关文献。基于选定主题遴选参会专家，围绕主题由参会者列出将要讨论的问题清单，确定会议讨论范围。与会专家为领域内高水平的专家

5、，形成会议专家决策组，独立于组织者，且没有其他利益冲突。这些专家通过共识会议提供推荐意见。除研究证据的质量与证据支持力度以外，同时考虑专家们的临床经验和专业建议，并投票通过。工作组按照程序考虑了有关各方的观点并且协调了所有争议，经过通信作者撰写提纲和样稿，各执笔者撰写初稿，交换审稿，哮喘学组全体成员和顾问审阅修改，通信作者统稿。共识制定全过程共召开了3次网络线上会议和3次面对面会议，最终形成以下共识版本，该共识主要使用者包括医疗机构的呼吸专科医生、内科医生、全科医生及其他相关科室人员，并为指南其他潜在的使用人员提高轻度哮喘的诊断、评估、治疗和管理策略。共识目标人群为轻度哮喘患者，需要特别考虑轻

6、度非典型哮喘人群。轻度哮喘诊治流程图见附件。一.轻度哮喘的定义和分类根据初诊和复诊，轻度哮喘分别定义为：初诊时，根据患者非急性发作期的症状和肺功能检查结果判定，即：（1）症状每日1次；（2）可能影响活动和睡眠；（3）夜间哮喘症状每周1次；（4）第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvo1umeinthefirstsecondzFEVi）占预计值80%,或呼气流量峰值（peakexpiratoryf1ow,PEF）80%个人最佳值，PEF变异率30%为轻度哮喘患者。而复诊或经治患者则按照GINA2023分类标准，即指经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者。既往轻度哮喘分为轻度间

7、歇性哮喘和轻度持续性哮喘，GINA2023更新版已不再区分二者，统称为轻度哮喘。轻度哮喘根据症状可分为轻度典型哮喘和不典型哮喘，后者指无喘息、气急等典型的临床症状，无哮鸣音等典型体征，仅表现为反复咳嗽、胸闷等为主要或唯一症状，包括咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)、胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)等。轻度哮喘的症状虽轻微，但其基因驱动、气道炎症和气道重塑与中重度哮喘相似。轻度哮喘患者以T2型气道炎症多见，且在发病伊始已出现气道上皮细胞层消失、纤毛柱状细胞破坏、黏膜下血管以及支气管平滑肌增生等气道重塑的早期表现。明确轻

8、度哮喘的生物标志物及分子类型，可以作出更精确的临床分类和治疗决策。二.轻度哮喘的流行病学据2015年全球疾病负担调查(G1oba1BurdenofDiseasefGBD)估算，全球哮喘的患病人数达3.58亿，中国肺部健康研究(ChinaPu1monaryHea1th,CPH)显示，中国20岁以上成人哮喘患病率为4.2%,估计20岁以上哮喘患者达4570万。但目前按照GINA2023定义的轻度间歇性和轻度持续性哮喘的流行病学数据较少，综合现有的流行病学调查资料，轻度哮喘约占哮喘患者总数的50%75%-项针对北美洲、欧洲I、亚洲等29个国家和地区的普通人群的家庭横断面调查显示，间歇性哮喘和轻度持续

9、哮喘在美国分别占43%和16%;在西欧分别占44%和19%;在亚太国家和地区分别占53%和20%20102013年基于互联网对中国城市成人的中国国民健康调查(Chinanationa1hea1thandwe11nesssurveys,NHWS)的统计数据根据自我报告的严重程度和药物使用情况我国轻度哮喘(GINA12)约占总哮喘人数的75%o轻度哮喘患者控制状况不容乐观。意大利的一项横断面研究显示，用哮喘控制测试(asthmacontro1testrACT)评估哮喘控制水平，轻度哮喘患者仅有13.7%完全控制，51.0%控制良好,35.3%控制不良。2015年我国开展的呼吸系统疾病专项计划(Re

10、spiratoryDiseaseSpecificProgram,DSP),采用市场调研方法收集了真实世界数据，评估被医生诊断为哮喘患者治疗的依从性，结果显示，依据GINA分级标准，在纳入的轻度哮喘患者中，治疗依从性良好者仅占12.6%,达到G1NA定义的哮喘良好控制标准仅为14.2%o症状不典型的轻度哮喘患者(如CVA或CTVA)更易漏诊和误诊，且治疗规范性更差，尤其是在基层医疗机构。中国专科医生和基层全科医生对非典型哮喘的认知与管理的一项全国性问卷调查显示，虽然针对CVA与CTVA的良好控制率分别达到52.42%和35.78%,但在基层医生层面,CVA与CTVA的良好控制率仅为18.65%和

11、17.15%,均明显低于专科医生反馈的75.56%与48.54%的良好控制率。轻度哮喘患者需要急诊甚至住院的重度和危重度急性发作的频率为(0.120.77)次人1年一,占全部哮喘急性发作的30%40%同时也有数据显示，轻度哮喘急性发作所致死亡占因哮喘总死亡的比例为5%33%。虽然哮喘的严重程度与患者的生活质量、医疗资源的消耗相关，但由于轻度哮喘人群数庞大,其所消耗的医疗资源也不容忽视,加拿大一项研究显示,控制不良的轻度哮喘占哮喘总直接成本的11%,如果再加上由于生产率下降所致的间接成本，轻度哮喘的疾病负担可能更高。NHWS也显示，在中国，与无哮喘的对照组相比,轻度哮喘患者的生活质量更差、总体工

12、作能力受损更严重、过去6个月内急诊访视数更多。中国轻度哮喘患者中活动受限占46.9%,总体工作能力受损占54.5%,缺勤占17.1%,在过去的6个月中平均急诊就诊次数1.95次。三、轻度哮喘的诊断依据支气管哮喘防治指南（2023版），轻度哮喘的诊断应综合症状和肺功能等实验室检查。符合典型哮喘的临床症状和（或）体征及可变气流受限的客观检查中的任一条，包括支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性以及PEF变异率增加中的任何一条，并除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以确诊哮喘。若临床症状提示哮喘，但可变的气流受限依据不足时，可通过呼出气一氧化氮（fractiona1concentration

13、ofexha1ednitricoxide,FeNO）联合小气道功能指标或者大小气道舒张程度预测是否存在气道高反应性，如存在可拟诊哮喘，并进行诊断性治疗，通过疗效以及1个月后肺功能改善情况确证。轻度哮喘患者由于喘息、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难及夜间憋醒等症状程度较轻、出现频次较低或症状不典型，常缺乏哮鸣音等典型体征，其早期诊断困难，尤易诊断不足。轻度哮喘患者的FEVi以及FEVi占用力肺活量的比值（FEVFVC）下降幅度较小，基本在正常范围，因此支气管舒张试验阳性率极低，其阴性不能排除哮喘诊断；同时，受患者依从性以及检测仪一致性的限制，轻度哮喘患者监测PEF变异率的可行性也较差。目前，支气管激发试

14、验是诊断轻度哮喘的金标准，常用激发药物为乙酰甲胆碱和组织胺，但需尽量规避影响激发的药物停药时间不够导致的假阴性，以及在呼吸道感染后8周内检测导致的假阳性。过度通气、冷空气或运动激发亦可用于哮喘患者的诊断,而特定过敏原刺激可用于少数职业性哮喘患者的诊断。当患者拟诊哮喘，即临床症状提示可能为哮喘，但可变的气流受限依据不足或无法开展支气管激发试验时，则可通过基线期肺通气功能中小气道指标联合FeNO预测支气管激发试验阳性，年龄和性别分层可进一步提高预测精准性。也可通过FeNO联合基线期支气管舒张试验大小气道舒张程度，预测抗炎治疗4周后FEVi改善达到阳性的可能性，来进行诊断性抗哮喘治疗，通过观察治疗反

15、应和肺功能变化进一步确诊，此种方法更适合基层医院，避免漏诊，同时也避免ICS的使用过度，但具体标准仍有待规范并统一。综上，强化症状、肺功能和疗效的动态观察对轻度哮喘早期诊断非常重要，但动态监测需要注意昼夜节律，应尽量在每天的同一时间点监测。提示哮喘诊断可能的其他指标包括气道炎症及变应性指标，但这些指标仅对轻度哮喘诊断具有辅助诊断作用。诱导痰嗜酸性粒细胞计数是评价轻度哮喘患者气道炎症的金标准，FeNO与诱导痰嗜酸性粒细胞水平有一定的相关性，可用于辅助哮喘诊断与鉴别诊断，注意到假阴性可能的同时，也发现较低的FeNO(12.0-22.5ppb)也可以用于初步排除轻度哮喘，但其阴性预测价值尚未获得一致

16、结论。外周血嗜酸性粒细胞升高、皮肤点刺试验阳性或血清中特异性免疫球蛋白E(specificimmunog1obu1inE,s1gE)升高时,应通过病史确认过敏原暴露与哮喘发作之间的相关性，若患者幼年期存在变应性鼻炎或湿疹病史或存在过敏性家族史，可增加轻度哮喘诊断的可能性。轻度哮喘的鉴别诊断依据不同的主要症状，相关鉴别疾病见表1。表1轻度哮喘的鉴别诊断主要症状需要鉴别的疾病有别于轻度哮喘的特点喘息和(或)呼吸困难慢性阻塞性B市疾病常有明显咳痰；气流受限部分不可逆；气道炎症以中性粒细胞为主；吸烟史或有害气体暴露史间质性肺病运动耐力下降；杵状指；影像学提示磨玻璃样改变、蜂窝状改变或纤维化；肺功能提示弥散功能障碍大气道梗阻双相大气道喘鸣音；喉镜证实存在器质性异常声门活动功能障碍吸气相大气道喘鸣音；喉镜证实存在功能性异常高通气综合征发作时呼吸频率明显加快，伴随口唇或肢