最新：中华医学会肺癌临床诊疗指南2023.docx

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1、最新：中华医学会肺癌临床诊疗指南2023摘要为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，经过共识会议制订了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）1本指南2023版更新内容包括在筛查部分删除了根据高加索人群流行病学调查所确定的肺癌高危人群特征（长期重度吸烟），保留基于中国人群流调确认的肺癌高危人群特征，并建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益处和局限性。病理部分在组织标本诊断原则中增加了四种神经内分泌肿瘤（典型类癌、不典型类癌

2、、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌）的病理特点。在外科部分，根据几项临床研究的结果（CA1GB140503xJCOG0802.JCOG1211）,提出了对于部分外周型病灶可有更多的术式选择。在内科部分，更新内容包括免疫新辅助使得早中期非小细胞肺癌患者的预后大幅改善。在中晚期非小细胞肺癌的治疗中，放化疗后的免疫巩固有了更多的选择，晚期非小细胞肺癌常见的敏感突变基因如表皮生长因子受体（EGFR）突变、间变性淋巴瘤激酶（A1K）融合和少见靶点如MET外显子14跳变、RET融合、ROS1融合、NTRK融合等都有相应的药物相继获批，使得医生和患者有了更多的选择。此外，多个免疫检查点抑制剂在晚期非小细胞肺癌

3、和小细胞肺癌的治疗中相继获批并写入指南，使得晚期肺癌患者的生存进一步得到了提高。本指南以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，旨在为临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一112023年中国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位，占18.06%,而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的23.9%,同样排名第1位20早期肺癌多无明显症状，临床上多

4、数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率在20%左右30为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级医师提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南和中国国情，整合近年来肺癌诊治新进展，制订了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版），旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性建议。第一部分：肺癌的筛查多年来国内外一直致力于通过筛查来实现肺癌的早诊早治，并最终降低肺癌相关死亡率。2011年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示,与X线摄影相比

5、，采用低剂量CT（1ow-dosecomputedtomography,1DCT）对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%4o欧美多家权威医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用1DCT进行肺癌筛查5-7o近年来,我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展1DcT肺癌筛查，但国内对肺癌1DCT筛查的认识和诊疗水平存在较大差异。与西方国家相比，我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群8,因此,在肺癌筛查的具体实践中必须考虑到东西方差异。基于我国的肺癌筛查实践和既往的国内外筛查指南，本指南制定了如下参考意见。

6、一、筛查人群的选择（一）年龄段（2A类推荐证据）本指南推荐在45岁人群中开展肺癌筛查。2015年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加9,因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。（二）肺癌的危险因素（2A类推荐证据）肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外专家的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上,含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。1 .吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显

7、著升高101同时，吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势11o起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量20包年的人群进行肺癌筛查。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌(sma11ce111ungcancer,SC1C)的关系相对更为密切12,鳞状细胞癌和SC1C常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群若条件允许可进行荧光支气管镜筛查，同时开展戒烟宣传教育。2 .二手烟或环境油烟吸入史:亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。荟萃分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险13o炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导

8、致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一14-16o3 .职业致癌物质暴露史：长期接触氧171W181镀191铭201镉21及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险220另外，二氧化硅23和煤烟24也是明确的肺癌致癌物。4 .个人肿瘤史：既往罹患其他恶性W瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险251对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中2605 .一二级亲属肺癌家族史:一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高27o有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点2806 .慢性肺部疾病史：慢性阻塞性M疾病291肺结核30和肺纤维

9、化31等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌32o二、筛查技术（-）1DCT（1类推荐证据）目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用1DCT用于肺癌筛查。国内外多项研究均显示，与胸部X线比较，1DCT可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度和特异度33-350本指南推荐采用1DCT进行肺癌筛查。（二）其他技术（3类推荐证据）对于可疑的气道病变，建议采用支气管镜进一步检查。对于重度吸烟的患者，条件允许的情况下，可行荧光支气管镜检查36o人工智能辅助技术可降低CT影像读片的压力，并在一定程度上提高肺部结节诊

10、断的准确性371通过外周血循环肿瘤细胞、外泌体、自身抗体、肿瘤游离DNAx微小RNA（microRNA）等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中。辅助检测手段和1DCT筛查的联合应用可在一定程度上提高筛查的效果38-411三、筛查频率（2A类推荐证据）建议肺癌筛查的间隔时间为1年，不推荐间隔时间2年的筛查模式。年度筛查结果正常的，建议每12年继续筛查。四、筛查组织人员（1类推荐证据）实施肺癌筛查的关键是必须有多学科专家共同协作的团队42,推荐进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。五、筛查CT质控和阅片测量要求（2B类推荐证据）（-）CT质量控制建议有条件的

11、医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行1DCT肺癌筛查。受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于512512,管电压100120kVp,管电流40mAs。扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.6251.25mm,层间有20%30%重叠。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。(二)阅片要求建议使用医学数字成像和通信(digita1imagingandcommunicationsinmedicine,DICOM)格式在工作站或影像归档和通信系统(picturearchiving

12、andcommunicationsystemzPACS)进行阅片，采用肺窗(窗宽1500-1600HU窗位-650-600HU取纵隔窗窗宽350380HU,窗位25-40HU)分别进行阅片。建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。与既往检查进行对比时建议采用图像对比而非报告，这对评估结节具体的大小、形态和密度变化十分重要。(三)测量要求(1)测量方式：10mm的结节直径由整体结节长短轴直径的平均值表示，10mm的结节需要分别测量记录长短径。(2)测量值的单位：测量结果和均值需记录为最接近的整毫米数(四舍五入法1(3)随访对比：判断结节的阶段性生长应使用目前及前次的C

13、T扫描进行对比，但评估结137-139o2 .分期：针对每一个病灶进行TNM分期137-139（2A类推荐证据3 .治疗：首选外科手术治疗。（1）优先处理主病灶,兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）137（2A类推荐证据H2）次要病灶若为纯GGO,受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议612个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据（七）不适合手术或拒绝手术的早期NSC1C推荐放射治疗不适合手术或拒绝手术的早期NSC1C的放射治疗，首选SBRT（1类推荐证据），适应证包括：（1）不耐受手术的早期NSC1C:高龄、严重内

14、科疾病、T12N0M0期。（2）可手术但拒绝手术的早期NSC1Ce（3）不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：明确的影像学诊断，病灶在长期随访（2年）过程中进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少2种影像学检查（如胸部增强13mm薄层CT和全身PET-CT）提示恶性;经肺癌多学科协作组讨论确定；患者及家属充分知情同意。（4）相对适应证：T3N0M0;同时性多原发NSC1Co二、In期NSC1C患者的综合治疗(-)可切除类DI期NSC1C1 .手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能，推荐使

15、用心电图和肺功能检查进行评估140(1类推荐证据1由于I1IA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗141(2A类推荐证据I术前须排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件(心肌梗死、卒中等人心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭等142-143(2A类推荐证据高龄患者的数据报道较少，手术应谨慎144-145(2A类推荐证据2 .手术时机和方式：可能完全切除的驱动基因阴性肿瘤患者可使用化疗96或纳武利尤单抗联合含钳双药化疗进行新辅助治疗97(肿瘤4cm或淋巴结阳性)(1类推荐证据)，建议接受术后辅助治疗146-147(2B类推荐证据外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机(2B类推荐跌X推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫,即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋巴结，左侧清扫41、59组淋巴结148(1类推荐证据推荐整块切除淋巴结149(2A类推荐证据入手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织145(1类推荐证据）o在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐患者至有条件的大型医院进行此类手术150-151（2A类推荐证据）InA期可手术的NSC1C完全切除术后推荐辅助含粕两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2期